護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)審核表
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姓 名
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性別
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近期二寸免冠
正面半身照片
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出生日期
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年 月 日
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民族
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畢業(yè)學(xué)校
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學(xué)歷
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身份證號(hào)碼
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
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通訊地址
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郵政編碼
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聯(lián)系電話
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護(hù)士資格級(jí)別： □護(hù)士 □護(hù)師 □主管護(hù)師
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：
申請(qǐng)人簽名： 年 月 日
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單位初審意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人：
公章
年 月 日
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上級(jí)主管部門(mén)審核意見(jiàn)：
負(fù)責(zé)人：
公章
年 月 日
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注冊(cè)主管衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人：
公章
年 月 日
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備注：
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附：證書(shū)遺失聲明（請(qǐng)刊登在省內(nèi)公開(kāi)發(fā)行報(bào)刊上）、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)正本（副本）、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身照片二張。
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