附件5
湖南省護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè)
申請(qǐng)審核表
姓 名： ____________________
執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)： ____________________
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： ____________________
湖南省衛(wèi)生廳制
填表說明
1．本表供申請(qǐng)注銷護(hù)士注冊(cè)使用，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫。
2．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將符合注銷注冊(cè)條件的人員向所屬縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注銷注冊(cè)。
護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè)申請(qǐng)表
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姓 名
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性 別
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年 齡
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身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作單位名稱：
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郵政編碼：
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聯(lián)系電話：
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執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：
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注冊(cè)機(jī)關(guān)：
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注冊(cè)有效期：
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申請(qǐng)注銷原因：
護(hù)理部負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：
法定代表（授權(quán)者）簽名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章
年 月 日
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注冊(cè)（銷）機(jī)關(guān)意見：
審批人簽章： 注冊(cè)（銷）機(jī)關(guān)蓋章
年 月 日
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湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)