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第五節(jié)　藥物過敏試驗

　　一、青霉素過敏試驗及過敏反應(yīng)的處理
　�。ㄒ唬┣嗝顾剡^敏試驗
　　1.皮內(nèi)試驗法
　　（1）皮試液劑量：青霉素過敏試驗液的劑量以每ml含200～500U的青霉素G生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)。皮內(nèi)注入0.1ml含青霉素20～50U，20分鐘后觀察試驗結(jié)果。
　�。�2）結(jié)果判斷：
　　1）陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。
　　2）陽性：局部皮丘隆起，出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm，或周圍出現(xiàn)偽足、有癢感。嚴(yán)重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至出現(xiàn)過敏性休克。
　　試驗結(jié)果為陽性者禁用青霉素，并應(yīng)在醫(yī)囑單、病歷卡、體溫單、床頭卡、注射卡、門診卡上醒目的標(biāo)明“青霉素陽性”，同時告知本人及其家屬。
　　習(xí)題：
　　青霉素皮內(nèi)過敏試驗局部反應(yīng)的陽性體征是
　　A.皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1厘米，或紅暈周圍有偽足、癢感
　　B.試驗處皮膚有明顯突起的風(fēng)團或大丘疹，周圍充血或不充血
　　C.皮丘紅腫，硬結(jié)大于1.5厘米，紅暈可超過4厘米，有時出現(xiàn)偽足，主訴癢感
　　D.局部有出血點，直徑大于1厘米，有丘疹
　　E.局部有白斑、硬塊，直徑大于1厘米

　　 [答疑編號500696130201]
　　『正確答案』A

　　2.青霉素快速過敏試驗法。
　�。ǘ�）青霉素過敏反應(yīng)
　　1.青霉素過敏性休克屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10／1萬，特點是反應(yīng)迅速、強烈、消失快。
　　臨床表現(xiàn)：青霉素過敏性休克多在用藥后5～20分鐘內(nèi)，甚至在用藥后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，既可發(fā)生于青霉素皮內(nèi)過敏試驗過程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射時（皮內(nèi)過敏試驗結(jié)果陰性），甚至也有極少數(shù)病人發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。臨床表現(xiàn)有：①呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫引起，表現(xiàn)為胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難等。②循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足引起，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)弱、血壓下降等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腦組織缺氧引起，表現(xiàn)為頭暈眼花、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。④皮膚過敏癥狀：瘙癢、蕁麻疹等。
　　（3）急救措施：一旦發(fā)生過敏性休克必須爭分奪秒、迅速及時、就地急救。
　　1）立即停藥，病人平臥，氧氣吸入、注意保暖。
　　2）常用急救藥物，首選藥物：鹽酸腎上腺素，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml，病兒酌減。它具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加心排出量及松弛支氣管平滑肌的作用。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射該藥O.5ml，直至脫離危險。皮質(zhì)激素：地塞米松5～1Omg或氫化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注�？菇M胺類藥；肌內(nèi)注射異丙嗪（非那更）25～40mg或苯海拉明20mg。
　　3）對癥處理。呼吸受抑：肌內(nèi)注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑；喉頭水腫影響呼吸，可行氣管插管或氣管切開術(shù)。心跳驟停：立即行胸外心臟按壓術(shù)。血壓下降不回升：需補充血容量，可用低分子葡萄糖酐，必要時可用多巴胺、間羥胺等升壓藥物。肌肉癱瘓松弛無力：皮下注射新斯的明O.5～1mg。
　　4）監(jiān)測、記錄：在搶救同時，密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，并做好病情動態(tài)記錄。
　　2.血清病型反應(yīng)：屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。一般于用藥后7～12天發(fā)生癥狀，臨床表現(xiàn)和血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴節(jié)腫大、腹痛等。
　　血清病型反應(yīng)一般經(jīng)過良好，只要停用藥物，多能自行緩解，必要時可用抗組胺類藥。
　　3.各器官或組織的過敏反應(yīng)
　�。�1）皮膚過敏反應(yīng)，主要有瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎。
　　（2）呼吸道過敏反應(yīng)，可引起哮喘或促發(fā)原有的哮喘發(fā)作。
　　（3）消化系統(tǒng)過敏反應(yīng)，可引起過敏性紫癜，以腹痛和便血為主要癥狀。
　　習(xí)題：
　　患者女性，38歲。擬行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前作青霉素皮試，皮試3分鐘后，病人出現(xiàn)胸悶、氣促，面色蒼白，出冷汗，脈搏120次／min，血壓70／45mmHg，煩躁不安。護士應(yīng)立即給病人注射的藥物是
　　A.間羥胺
　　B.西地蘭
　　C.山梗菜堿
　　D.去甲腎上腺素
　　E.鹽酸腎上腺素

　　 [答疑編號500696130202]
　　『正確答案』E

　　注射青霉素引起的血清病型反應(yīng)，常發(fā)生在用藥后
　　A.2～3天
　　B.3～5天
　　C.7～12天
　　D.15～18天
　　E.12～20天

　　 [答疑編號500696130203]
　　『正確答案』C

　　（三）青霉素過敏反應(yīng)的預(yù)防
　　1.用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問用藥史、過敏史和家族史　對已有青霉素過敏史者應(yīng)禁止做過敏試驗；對已接受青霉素治療者停藥3天（72小時）后再用此藥或改用不同生產(chǎn)批號的青霉素制劑，則需重做皮試；對有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。
　　2.試驗結(jié)果為可疑陽性，應(yīng)做對照試驗　可疑陽性表現(xiàn)為皮丘不擴大，周圍有紅暈，但直徑小于1cm；或局部皮試部位皮膚陰性，但病人有胸悶、頭暈等全身癥狀。對可疑陽性病人，應(yīng)在對側(cè)手臂皮膚相同部位用0.9%氯化鈉注射液作對照試驗，如出現(xiàn)同樣結(jié)果，說明前者不是陽性。確定青霉素皮試結(jié)果陰性方可用藥。
　　3.藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配 青霉素水溶液極不穩(wěn)定，放置時間過長除藥物被污染或藥物效價降低外，還可分解產(chǎn)生各種致敏物質(zhì)引起過敏反應(yīng)，因此使用青霉素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。
　　配置試驗液或稀釋青霉素的等滲鹽水應(yīng)專用。
　　4.不宜空腹進行皮膚試驗或藥物注射　個別病人因空腹用藥，或暈針、疼痛刺激等，產(chǎn)生頭暈眼花、出冷汗、面色蒼白、惡心等反應(yīng)，易與過敏反應(yīng)相混淆，應(yīng)注意區(qū)別，因此不宜空腹進行皮膚試驗或藥物注射。
　　5.在皮內(nèi)試驗和用藥過程中，嚴(yán)密觀察過敏反應(yīng) 很多嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)發(fā)生于藥物注射后5～15分鐘內(nèi)，應(yīng)讓病人注射后在室內(nèi)停留20分鐘（尤其首次注射青霉素者），如無不良反應(yīng)再離開，以免病人在途中發(fā)生意外，造成救治困難。皮試觀察期間囑咐病人：不可用手拭去藥液和按壓皮丘；20分鐘內(nèi)不可離開、不可劇烈活動；如有不適及時聯(lián)系。
　　6.配備急救藥物和設(shè)備 皮內(nèi)試驗及注射青霉素時均應(yīng)備好急救藥物和設(shè)備，如鹽酸腎上腺素注射液、異丙腎上腺素氣霧劑、針刺毫針、氧氣等。
　　習(xí)題：
　　如再次使用同批號青霉素注射時，免做過敏試驗要求間斷時間不超過
　　A.1天
　　B.3天
　　C.5天
　　D.7天
　　E.14天

　　 [答疑編號500696130204]
　　『正確答案』B

　　　
　　二、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗及脫敏注射法
　　破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬血漿經(jīng)物理、化學(xué)方法精制而成，能中和病人體液中的破傷風(fēng)毒素。常在救治破傷風(fēng)病人時應(yīng)用，有利于控制病情發(fā)展；并常用于有破傷風(fēng)潛在危險的外傷病人，作為被動免疫預(yù)防注射。
　　破傷風(fēng)抗毒素對人體而言是一種異種蛋白，具有抗原性，注射后也容易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。因此用藥前應(yīng)先作過敏試驗。曾用過破傷風(fēng)抗毒素超過1周者，如再使用，仍須重作藥物過敏試驗。
　　（一）皮試液劑量
　　每ml含150U的TAT生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，皮內(nèi)注入0.1ml含TAT15U，20分鐘后觀察試驗結(jié)果。
　　（二）結(jié)果判斷
　　1.陰性：局部無紅腫、無異常全身反應(yīng)。
　　2.陽性：局部皮丘紅腫，硬結(jié)大于1.5cm，紅暈超過4cm，有時出現(xiàn)偽足。主訴癢感。全身過敏反應(yīng)、血清病型反應(yīng)同青霉素。
　　試驗結(jié)果證實為陽性反應(yīng)時，須用脫敏注射法。
　　（三）陽性脫敏注射法
　　機理：小量抗原進入體內(nèi)后，同吸附于肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞上的IgE結(jié)合，釋放出少量的組胺等活性物質(zhì)，不致對機體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，因此臨床上可不出現(xiàn)癥狀。經(jīng)過多次小量的反復(fù)注射后，可使細(xì)胞表面的IgE抗體大部分，甚至全部被結(jié)合而消耗掉，最后可以全部注入所需藥量而不發(fā)生過敏反應(yīng)。
　　方法：多次（分四次）小劑量（劑量遞增）注射藥液，見表1-13-2。
　　表1-13-2　破傷風(fēng)抗霉毒素脫敏注射法

　　每隔20分鐘注射1次，每次注射后均需密切觀察。脫敏過程中，發(fā)現(xiàn)病人有全身反應(yīng)，如氣促、發(fā)紺、蕁麻疹及過敏性休克，應(yīng)立即停止注射，并迅速處理；如反應(yīng)輕微。待癥狀消退后，酌情增加注射次數(shù)，減少劑量，以順利注入所需的全量。
　　習(xí)題：
　　破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射法的方法是
　　A.分四次注射，劑量逐漸遞減
　　B.分四次注射，劑量逐漸遞增
　　C.分五次注射，劑量逐漸遞減
　　D.分五次注射，劑量逐漸遞增
　　E.分四等份，分次注射

　　 [答疑編號500696130205]
　　『正確答案』B

　　
　　三、其他藥物過敏試驗
　�。ㄒ唬╂溍顾�
　　1.皮試液劑量　每ml含2500U鏈霉素生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，皮內(nèi)注入O.1ml含鏈霉250U。
　　2.結(jié)果判斷　同青霉素。
　　3.變態(tài)反應(yīng)　臨床表現(xiàn)、急救措施同青霉素。此外可用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣，因鈣離子可與鏈霉素絡(luò)合，從而減輕鏈霉素的毒性癥狀。
　�。ǘ�）普魯卡因
　　1.皮試液劑量O.25%普魯卡因液O.1ml（含O.25mg）作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察試驗結(jié)果。
　　2.其余同青霉素。
　�。ㄈ�）頭孢菌素（先鋒霉素）
　　1.皮試液劑量每ml含500μg先鋒霉素生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，皮內(nèi)注入0.1ml含先鋒霉素50μg，20分鐘后觀察結(jié)果。
　　2.其余同青霉素。
　　頭孢菌素與青霉素兩者可能存在部分交叉過敏，如病人對青霉素類過敏，且病情確實需要使用頭孢菌素類藥物時，一定要在嚴(yán)密觀察下作頭孢菌素類藥物過敏試驗，并做好抗過敏性休克的急救準(zhǔn)備。
　　習(xí)題：
　　出現(xiàn)鏈霉素過敏反應(yīng)時，使用葡萄糖酸鈣的目的是
　　A.收縮血管，增加外周阻力
　　B.松弛支氣管平滑肌
　　C.使毒性癥狀減輕
　　D.興奮呼吸中樞
　　E.緩解皮膚瘙癢

　　 [答疑編號500696130206]
　　『正確答案』C