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第二節(jié)　病情觀察的內(nèi)容

　　一、一般情況的觀察
　　1.發(fā)育與體型　發(fā)育狀態(tài)通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷是否正常。正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、體育鍛煉、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。正常成人判斷標(biāo)準為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。
　　體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把成人的體型分為三種：①均稱型（正力型）：即身體各部分勻稱適中，此型多見；②瘦長型（無力型）：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角＞90°。
　　2.飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食在疾病治療中占重要地位，對疾病的診斷也有一定作用。應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。
　　營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個等級描述。
　　3.面容與表情　健康人表情自然，神態(tài)安怡。疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。如急性病容，表現(xiàn)為面色潮紅，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾等急性熱病。慢性病容，表現(xiàn)為面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。病危面容，表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。
　　4.體位　指身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。病人的體位與疾病有密切的聯(lián)系，不同的疾病可使病人采取不同的體位，對疾病的診斷具有一定意義。如：昏迷或極度衰竭的病人，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，呈被動體位；膽石癥、腸絞痛的病人，在腹痛發(fā)作時，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，病人常常采用強迫體位。
　　5.姿勢與步態(tài)　姿勢指舉止的狀態(tài)。健康成人軀干端正，肢體動作靈活自如�；疾�時可以出現(xiàn)特殊的姿勢，如腹痛時病人常捧腹而行，腰部扭傷身體的活動度受限，病人保持特定的姿勢。
　　步態(tài)指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等。
　　6.皮膚與黏膜　皮膚、黏膜異常是全身性疾病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅；休克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。
　　7.嘔吐物　嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動作。嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而有一定保護性作用，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量、味。
　�。�1）性狀：一般嘔吐物為消化液和食物。
　�。�2）顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色{陳舊性出血呈咖啡色；膽汁反流呈黃綠色；滯留在胃內(nèi)時間較長呈暗灰色。
　�。�3）量：成人胃容量約為30Oml，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。
　�。�4）味：普通嘔吐物呈酸味。胃內(nèi)出血可呈堿味；食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味；含有大量膽汁呈苦味；腸梗阻呈糞臭味。
　　8.排泄物　包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察量、色、味、性狀，詳見有關(guān)章節(jié)。
　　
　　二、生命體征的觀察
　　生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征相對穩(wěn)定，當(dāng)機體患病時，生命體征發(fā)生不同程度的變化。
　　1.體溫的變化　正常體溫口腔溫度為37℃，直腸溫度為37.5℃，腋下溫度為36.5℃。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發(fā)熱。常見的熱型主要有：①稽留熱：體溫持續(xù)在39.O～40.O℃左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1.O℃，常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等；②弛張熱：體溫在39.O℃以上，但波動幅度大，24小時體溫差在1.O℃以上，最低體溫仍高于正常水平，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等；③間歇熱：高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，常見于瘧疾等；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。體溫低于35℃以下稱體溫過低，多見于休克及極度衰竭病人。
　　2.脈搏的變化　正常脈搏指安靜狀態(tài)下脈率為60～10O次／分；跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等；每搏強弱相同；動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律和強弱，脈搏少于60次／分或多于100次／分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀、強弱異常均說明病情有變化。
　　3.呼吸的變化　正常呼吸指安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力，呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。應(yīng)觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。呼吸頻率多于24次／分或少于12次／分，出現(xiàn)深度呼吸、潮式呼吸、間斷呼吸等均說明病情有變化。
　　4.血壓的變化　正常血壓收縮壓為90～139mmHg（12.O～18.5kPa），舒張壓60～89 mmHg（8.O～11.8kPa），脈壓30～40mmHg（4.O～5.3kPa）。18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg稱高血壓。血壓低于90／60mmHg（12.O／8.0kPa）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
　　
　　三、意識狀態(tài)的觀察
　　任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙一般可分為：　　　　　　　　
　　1.嗜睡　最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。
　　2.意識模糊　其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
　　3.昏睡　病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。
　　4.昏迷　最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。
　　也可用格拉斯哥昏迷評分量表（glasgow　coma　scale，GCS），對意識障礙及其程度進行觀察與測定。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，使用時分別測量3個項目并計分，然后再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到病人意識障礙程度的客觀評分，見表1-16-1。GCS量表總分范圍為3～15分，15分表示正常， 3分者為深昏迷。應(yīng)用GCS評估病人的反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。
　　
　　四、瞳孔的觀察
　　瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。
　　1.瞳孔的大小與對稱性　正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小。小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。
　　2.形狀　瞳孔的形狀改變�？梢蜓劭萍膊∫�起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。
　　3.對光反應(yīng)　正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病人。
　　
　　五、心理狀態(tài)的觀察
　　
　　六、特殊檢查或藥物治療的觀察
　　1.特殊檢查后的觀察。
　　2.一些治療方法時病人的觀察。
　　3.特殊藥物治療病人的觀察。