【外科護理學】乳癌術后導致患側上肢水腫不正確的因素是
A.患側腋窩淋巴結切除
B.頭靜脈被結扎
C.腋靜脈栓塞
D.局部積液
E.術后24小時患肢制動
學員提問：老師請問答案E為什么是錯誤的？
【答案及解析】本題選E。
�。�1）最普遍的原因是上臂內(nèi)側的淋巴管在手術中遭到了破壞。乳腺癌根治術，包括清掃腋窩淋巴結群，使腋下至上臂內(nèi)側的淋巴管不可避免地被破壞，淋巴引流不暢。
�。�2）腋靜脈在包扎傷口時受壓。為了使腋窩處傷口盡快愈合，一般術后包扎傷口時，均在腋窩處墊以敷料，以增加壓力，因此腋靜脈或多或少地都會受壓，使上肢回流受阻。
�。�3）如果患者較肥胖，腋下有廣泛轉移，手術切口將延長至上臂，頭靜脈被結扎，造成較難恢復的水腫。
�。�4）術后上臂活動過遲。術后及早地、力所能及地、有計劃、有步驟地進行上肢功能康復鍛煉，可以促進上肢靜脈血液、淋巴回流及循環(huán)，反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時間較長。
�。�5）腋窩長期積液、輕度感染。因傷口處理不當或其他原因造成腋窩傷口不愈合，長期積液，或并發(fā)輕度感染，都會使殘留淋巴管進一步被破壞，如果反復感染，甚至會造成鎖骨下或腋靜脈阻塞，導致重度水腫的發(fā)生。
�。�6）術后上臂、鎖骨上下及腋窩部的復發(fā)及轉移。這些部位的復發(fā)和轉移，會造成局部靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙，常形成進行性加重、不可逆性水腫。
（7）術前或術后放療。無論術前或術后放療都會造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能。
根據(jù)以上提供的解析便可得出答案E是錯誤的。
【內(nèi)科護理學】支氣管呼吸音分布位置為
A.分布在胸前上部，腋下及肩胛間區(qū)下部，吸氣時間長于呼氣時間
B.分布在胸骨左緣第2肋間，呼氣時間長于吸氣時間
C.分布在左側第3～4肋間，吸氣時間長于呼氣時間
D.分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第l胸椎附近，呼氣時間長于口及氣時間
E.分布在胸骨角附近.吸氣時間等于呼氣時間
學員提問：老師請詳細解釋一下正常呼吸音的分布位置？
【答案及解析】本題選D。
正常的呼吸音包括肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音分布在胸前上部，腋下及肩胛問區(qū)下部，吸氣時間長于呼氣時間；支氣管呼吸音分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第l胸椎附近，呼氣時間長于吸氣時間；支氣管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3 、4胸椎水平，呼氣時間等于吸氣時間。
【外科護理學】患者男性，50歲。上腹不適.食欲不振三個月。一個月來出現(xiàn)黃疸進行性加重。有體重減輕，全身明顯黃染，肝未觸及，深吸氣時可觸到腫大膽囊底部，無觸痛�；炑懠t素l5mg／dl，尿檢膽紅素陽性。最可能是
A.肝炎
B.膽石癥
C.胰頭癌
D.慢性胰腺炎
E.肝癌
學員提問：請老師詳細介紹胰頭癌的臨床常見表現(xiàn)及臨床輔助的檢查。
【答案及解析】本題選C。
胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。
�。�1）上腹痛和上腹飽脹不適：是常見的首發(fā)癥狀。
�。�2）黃疸：是胰頭癌的最主要的癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)的早晚與癌腫在胰頭的部位有關，靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早，遠離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期，黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，但部分病人可無瘙癢。黃疸時間長者可有出血傾向。膽道完全梗阻，黃疸深，大便呈陶土色；深度黃染時，大便表面又被染成淺黃色。體格檢查：可見鞏膜及皮膚黃染、肝大，大部分病人膽囊腫大。
�。�3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、體重下降，其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等有關。
�。�4）消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。
�。�5）其他：部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀，血糖增高、尿糖陽性。胰頭癌致膽道梗阻多無膽道感染，少數(shù)病人可合并膽道感染，寒戰(zhàn)高熱易與膽石癥相混淆。晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬且固定，可有腹水。
臨床診斷
1．40～70歲的病人多見，男性多于女性。
2．早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長期存在，夜間更明顯。
3．晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。
4．黃疸是胰頭癌較早出現(xiàn)的癥狀之一，呈進行性加深，全身瘙癢，大便色淺，尿色漸深。
5．病人可出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、消化不良、惡心嘔吐等消化道癥狀，常有消瘦、乏力。
輔助檢查
(一)實驗室檢查
血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定，在少數(shù)早期胰腺癌因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70％胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道腫瘤相關抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。
(二)B超
胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。
(三)CT
CT可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關系，但＜2cm的胰腺腫塊約1/3不能被發(fā)現(xiàn)。影像學檢查，除外費用昂貴的因素，CT掃描應該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像表現(xiàn)為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊，腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。
胰頭癌的病灶顯示：大量文獻表明，胰腺為擁有豐富血管的臟器，CT增強時強化明顯，而胰腺癌多為相對少血管的腫塊，平掃時胰腺與胰腺癌密度差較小，為等密度或略低密度，出現(xiàn)壞死時可表現(xiàn)為低密度或低等密度混雜腫塊，形態(tài)和邊界均不清楚；增強早期(動脈期)胰腺即有明顯強化而癌組織增強較不明顯，呈相對低密度，則腫塊大小、形態(tài)和邊緣浸潤情況可清楚顯示；但到了實質(zhì)期兩者密度縮小，腫塊顯示明顯不如前。因此，對于胰腺的常規(guī)CT掃描，仍應強調(diào)團注法薄層動態(tài)增強掃描。
(四)磁共振成像(MRI)
MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面，MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術重點前預測的較好方法，但缺點是價格昂貴。
(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學檢查。胰腺癌的ERCP影像所見為：主胰管不規(guī)則性狹窄、梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；主胰管側支破壞、斷裂、稀疏和移位；造影劑外溢入腫瘤區(qū)；膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。
(六)胃腸鋇餐檢查(GI)
常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期，可有十二指腸圈擴大或十二指腸呈反“3”形改變，低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛、蠕動減少，從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。
(七)細胞學檢查
主要診斷作用在于晚期不能手術的病人，可以明確診斷。
【兒科護理學】6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120／80mmHg，24小時尿量400ml，尿蛋白＋＋，此時應當注意預防哪種嚴重并發(fā)癥
A.嚴重水腫
B.大量蛋白尿
C.低蛋白血癥
D.高血壓腦病
E.急性腎功能衰竭
學員提問：答案為什么是D？又沒有血壓高？
【答案及解析】本題選D。
兒童高血壓診斷標準尚不統(tǒng)一，通常認為高于該年齡組血壓百分位數(shù)值，或高于平均值加二個標準差。如新生兒大于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，嬰幼兒大于13.3/8.0kPa(100/60mm Hg)，學齡前兒童大于14.7/9.33kPa(110/70mmHg)，學齡期兒童大于14.7/10.7kPa(110/ 80mmHg)。
題干中6歲患兒血壓120／80mmHg，綜合解析所得出該患兒屬于高血壓。故答案選擇D。
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