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第三節(jié)　手術(shù)室護(hù)理工作

　　一、手術(shù)物品準(zhǔn)備和無(wú)菌處理
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　　手術(shù)室的布類用品應(yīng)選擇質(zhì)地細(xì)柔且厚實(shí)的棉布。顏色以綠色或藍(lán)色為宜，包括手術(shù)衣和用于鋪蓋手術(shù)野或建立無(wú)菌區(qū)的各種手術(shù)單。手術(shù)衣穿上后應(yīng)能遮至膝下，前襟至腰部應(yīng)雙層（以防止手術(shù)時(shí)血水浸透），袖口制成松緊口，便于手套腕部蓋于袖口上；折疊時(shí)衣面向里，領(lǐng)子在最外側(cè)，取用時(shí)不致污染無(wú)菌面。手術(shù)單以及各種包布等均有各自的規(guī)格尺寸和一定的折疊方法。
　　用過(guò)的布類用品若污染嚴(yán)重，尤其是HBsAg陽(yáng)性或惡性腫瘤病人手術(shù)用過(guò)的布類，需先放入專用污物池，用消毒劑浸泡30分鐘后，再洗滌。所有布類用品均經(jīng)高壓蒸氣滅菌后方可供手術(shù)使用。目前，應(yīng)用一次性無(wú)紡布制作并經(jīng)滅菌處理的手術(shù)衣帽、布單等可直接使用，免去了清洗、折疊、消毒所需的人力、物力和時(shí)間，但不能完全替代布類物品。
　�。ǘ�）敷料類
　　包括不同大小、尺寸的紗布?jí)|、紗布?jí)K、紗布球及紗布條的紗布類和棉墊、帶線棉片、棉球及棉簽的棉花類，采用吸水性強(qiáng)的脫脂紗布、脫脂棉花制作，用于術(shù)中止血、拭血及壓迫、包扎等。
　　各種敷料制作后包成小包，或存放于敷料罐內(nèi)，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后供手術(shù)時(shí)用。用于消毒止血的碘仿紗條，因碘仿加熱后升華而失效，嚴(yán)禁高壓蒸氣滅菌，而是按無(wú)菌操作技術(shù)制成后保存于消毒、密閉容器內(nèi)。對(duì)于感染性手術(shù)，尤其是特異性感染手術(shù)用過(guò)的敷料不可亂丟，要用大塑料袋集中包起并在袋外注明。
　�。ㄈ�）器械類
　　手術(shù)器械是外科手術(shù)操作必備物品，最常用的還是刀、剪、鉗、針、鑷和拉鉤等，多為不銹鋼制成，手術(shù)前根據(jù)需要挑選、檢查器械功能完好、打包后進(jìn)行高壓蒸氣滅菌；術(shù)后用清水洗刷干凈，煮沸消毒，烘干后上液狀石蠟保護(hù)，特別是軸節(jié)部位，然后分類存放于器械柜內(nèi)。銳利手術(shù)器械、不耐熱手術(shù)用品或各類導(dǎo)管可采用化學(xué)滅菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小時(shí)，用無(wú)菌水沖凈后方能使用。另外，還有內(nèi)鏡類、吻合器類和其他精密儀器等特殊器械。
　�。ㄋ模┛p線和縫針
　　1.縫線　用于術(shù)中縫合各類組織和臟器，以促進(jìn)手術(shù)傷口愈合，也用來(lái)結(jié)扎縫合血管，起到止血作用�？p線包括不可吸收和可吸收兩類�？p線的粗細(xì)以號(hào)碼標(biāo)明，常用有l～10號(hào)線，號(hào)碼越大表示線越粗。選用時(shí)盡可能選擇細(xì)且拉力大、對(duì)組織反應(yīng)小的縫線。
　　（1）不可吸收縫線：指不能被組織酶消化的縫線，如絲線、金屬線、尼龍線等。特點(diǎn)是組織反應(yīng)小、質(zhì)軟不滑，拉力好，打結(jié)牢，價(jià)廉易得，是手術(shù)時(shí)最常用的縫線和結(jié)扎線。一般用黑色絲線，因白色絲線染血后不易辨認(rèn)。消毒時(shí)壓力和溫度不宜過(guò)高，時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。使用前先浸濕，以增加張力便于縫合。減張縫合常用金屬線及尼龍線。
　�。�2）可吸收縫線：指能被組織酶消化、吸收的縫線，包括天然和合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，腸線常用于胃腸、膽、膀胱等黏膜肌層的吻合，分為普通腸線和鉻制腸線兩種。普通腸線一般6～12天可被吸收，鉻制腸線經(jīng)10～20天被吸收。近年來(lái)出現(xiàn)的合成縫線，如聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚二氧雜環(huán)己酮線（PDS）等，比鉻制腸線更易吸收，組織反應(yīng)輕，但價(jià)格較高。
　　2.縫針　常用有三角針和圓針兩類。前者有帶三角的刃緣，用于縫合皮膚或韌帶等堅(jiān)韌組織；后者對(duì)組織的損傷少，用于縫合血管、神經(jīng)、臟器、肌肉等軟組織。彎針有一定的弧度，最為常用，需用持針器操作。兩者均有彎、直兩種。大小、粗細(xì)各異，可根據(jù)待縫合的組織選擇適當(dāng)?shù)姆N類。
　�。ㄎ澹┮�流物
　　外科引流是指將人體組織問(wèn)或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外的技術(shù)。引流物種類很多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、深淺及引流液量和性質(zhì)等選用。常用的有乳膠片引流條、紗布引流條、煙卷引流條、管狀引流管等。

　　二、病人的準(zhǔn)備
　　（一）一般準(zhǔn)備
　　手術(shù)病人須作好手術(shù)準(zhǔn)備，提前送達(dá)手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，按手術(shù)安排表仔細(xì)核實(shí)病人，確保手術(shù)部位準(zhǔn)確無(wú)誤，點(diǎn)收所帶物品和藥品。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)病人的心理準(zhǔn)備，減輕其焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，以配合手術(shù)的順利進(jìn)行。
　�。ǘ�）手術(shù)體位
　　由巡回護(hù)士根據(jù)病人的手術(shù)部位合理安置，利用手術(shù)臺(tái)的轉(zhuǎn)動(dòng)和附件的支持，應(yīng)用枕墊、沙袋、固定帶等物件保持病人的位置，必要時(shí)由手術(shù)人員核實(shí)或配合，共同完成手術(shù)體位的安置。其要求是：①最大限度地保證病人的安全與舒適；②充分暴露手術(shù)區(qū)域，同時(shí)減少不必要的裸露；③肢體及關(guān)節(jié)托墊須穩(wěn)妥，不能懸空；④保證呼吸和血液循環(huán)通暢；⑤避免血管、神經(jīng)受壓；⑥妥善固定，防止各部位肌肉扭傷。常用的手術(shù)體位有：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、膀胱截石位、半坐臥位等。
　�。ㄈ�）手術(shù)區(qū)皮膚消毒
　　是在安置好手術(shù)體位后，對(duì)已確定的手術(shù)切口包括周圍至少15cm以內(nèi)的皮膚消毒，目的是殺滅切口及其周圍皮膚上的病原微生物。方法是：先檢查手術(shù)區(qū)皮膚的清潔程度、有無(wú)破損及感染，然后用浸透O.5％碘伏的紗球或棉球涂擦一遍，換消毒鉗再消毒2次。對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、會(huì)陰部消毒可選用1:1000苯扎溴銨溶液；供皮區(qū)可用70％乙醇消毒2～3次。原則是自清潔處逐漸向污染處涂擦，已接觸污染部位的紗球不可再返擦清潔處。
　　（四）手術(shù)區(qū)鋪單法
　　手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由第一助手和器械護(hù)士鋪蓋無(wú)菌手術(shù)布單，目的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋。原則是除手術(shù)野外，至少要有四層無(wú)菌布單遮蓋，以避免和減少術(shù)中污染。以腹部手術(shù)為例，鋪單方法如下：
　　1.鋪皮膚巾　用4塊無(wú)菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。
　　1）器械護(hù)士把無(wú)菌巾折邊1/3，第1～3塊無(wú)菌巾的折邊朝向第一助手，第4塊巾的折邊朝向器械護(hù)士自己，并按順序傳遞給第一助手。
　　2）第一助手接過(guò)折邊的無(wú)菌巾，分別鋪于切口下方、上方、對(duì)側(cè)及自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動(dòng)。
　　如果鋪巾的醫(yī)師已穿好無(wú)菌手術(shù)衣，則鋪巾順序改為：先（病人）下后上，再（鋪巾者）近側(cè)后對(duì)側(cè)。
　　3）手術(shù)巾的四個(gè)交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分�，F(xiàn)臨床多用無(wú)菌塑料薄膜粘貼，皮膚切開(kāi)后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上殘存的細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口。
　　2.鋪手術(shù)中單　將兩塊無(wú)菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。
　　3.鋪手術(shù)洞單　將有孔洞的剖腹大單正對(duì)切口，短端向頭部、長(zhǎng)端向下肢，先向上方再向下方、分別展開(kāi)，展開(kāi)時(shí)手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長(zhǎng)端蓋住器械托盤(pán)，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm。

　　三、手術(shù)中的無(wú)菌原則
　　手術(shù)中的無(wú)菌操作是預(yù)防切口感染，保證病人安全的關(guān)鍵，也是影響手術(shù)成功的重要因素，所有參加手術(shù)的人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，充分認(rèn)識(shí)其重要性，并且貫穿手術(shù)的全過(guò)程。
　　（一）無(wú)菌臺(tái)的準(zhǔn)備
　　無(wú)菌臺(tái)（器械桌）要求為結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、堅(jiān)固、輕便、可推動(dòng)，易于清潔。還要求桌面四周有圍欄，欄高4～5cm。一般分為大、小兩種，規(guī)格（長(zhǎng)×寬×高）為：大號(hào)器械桌11Ocm×60cm×90cm。小號(hào)器械桌80cm×40cm×90cm，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)、范圍進(jìn)行選擇。
　　一般于術(shù)日晨，由巡回護(hù)士準(zhǔn)備清潔、干燥、平整、合適的器械桌。先將手術(shù)包、敷料包放于桌上，用手打開(kāi)包布（雙層），注意只能接觸包布的外面，由里向外展開(kāi)，手臂不可跨越無(wú)菌區(qū)。再用無(wú)菌持物鉗打開(kāi)第二層包布，先對(duì)側(cè)后近側(cè)。器械護(hù)士刷手后，可用手打開(kāi)第三層包布。鋪在臺(tái)面上的無(wú)菌巾共6層，無(wú)菌單應(yīng)下垂至少30cm。然后器械護(hù)士穿好無(wú)菌手術(shù)衣和戴好無(wú)菌手套后，將器械按使用先后分類、順序排放整齊。
　�。ǘ�）手術(shù)中的無(wú)菌原則
　　1.嚴(yán)格明確區(qū)分有菌、無(wú)菌的概念　手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴好無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)視為有菌區(qū)，不能再用手觸摸。雙手應(yīng)肘部?jī)?nèi)收，靠近身體。手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單不可接觸，超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣以下的物品一概不可再拾回使用。無(wú)菌桌僅桌緣平面以上屬無(wú)菌，參加手術(shù)人員不得扶持無(wú)菌桌的邊緣。
　　2.保持無(wú)菌物品的無(wú)菌狀態(tài)　無(wú)菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，若無(wú)菌包破損、潮濕、可疑污染時(shí)均應(yīng)視為有菌。手術(shù)中前臂或肘部若受污染應(yīng)立即更換手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套，若手套破損或接觸到有菌物品，應(yīng)立即更換無(wú)菌手套。無(wú)菌區(qū)的布單若被水或血濕透，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌巾或更換新的無(wú)菌單。
　　3.保護(hù)皮膚切口　皮膚雖經(jīng)消毒，只能達(dá)到相對(duì)無(wú)菌，因此，切開(kāi)皮膚前，一般先用無(wú)菌聚乙烯薄膜覆蓋，再切開(kāi)皮膚。切開(kāi)皮膚和皮下脂肪層后，切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋并固定，僅顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不再應(yīng)用，延長(zhǎng)切口或縫合前需用70％乙醇消毒皮膚一次。
　　4.正確傳遞物品和調(diào)換位置　手術(shù)者或助手需要器械時(shí)應(yīng)由器械護(hù)士從器械升降臺(tái)側(cè)正面方向遞給，手術(shù)時(shí)不可在手術(shù)人員背后或頭頂方向傳遞器械及手術(shù)用品。手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身背對(duì)背地轉(zhuǎn)至另一位置，避免觸及對(duì)方背部不潔區(qū)。
　　5.沾染手術(shù)的隔離技術(shù)　進(jìn)行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術(shù)時(shí)，先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，再切開(kāi)空腔臟器，并隨時(shí)吸除外流物。被污染的器械和其他物品應(yīng)放在專放污染器械的盤(pán)內(nèi)，避免與其他器械接觸，污染的縫針及持針器應(yīng)在等滲鹽水中刷洗。當(dāng)全部沾染步驟完成后，手術(shù)人員應(yīng)用無(wú)菌水沖洗或更換無(wú)菌手套，以減少污染的可能。
　　6.保持潔凈效果、減少空氣污染　手術(shù)時(shí)門窗應(yīng)關(guān)閉，減少人員走動(dòng)。手術(shù)過(guò)程中保持安靜，避免不必要的談話。請(qǐng)他人擦汗時(shí)，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)�？谡秩舫睗�，應(yīng)及時(shí)更換。盡量避免咳嗽、打噴嚏，不得已時(shí)須將頭轉(zhuǎn)離無(wú)菌區(qū)。若有參觀手術(shù)者，每個(gè)手術(shù)間人數(shù)不宜超過(guò)2人，其不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可在室內(nèi)頻繁走動(dòng)。