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　　2012年外科主治醫(yī)師考試精選考點(diǎn)試題解答(11)

　　1.男性，50歲，因急性心肌梗死一周來診，冠脈造影顯示前降支近端完全閉塞，右冠80%狹窄，室壁瘤形成，此病例適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是

　　A.急診手術(shù)

　　B.一周后手術(shù)

　　C.兩周后手術(shù)

　　D.一月后手術(shù)

　　E.一年后手術(shù)

　　【答案】A

　　【解析】患者目前前降支近端完全閉塞，右冠80%狹窄；已經(jīng)明確了梗阻范圍，而患者出現(xiàn)的室壁瘤并發(fā)癥，雖然不是致命性的，但室壁瘤容易形成附壁血栓，它本身不產(chǎn)生臨床癥狀，但發(fā)生附壁血栓的AMI患者，其中有10%的患者的血栓會脫落，可造成心、腦、腎、腸系膜和四肢的栓塞，所以應(yīng)盡快做手術(shù)治療。

　　2.原發(fā)性惡性骨腫瘤的一般X線表現(xiàn)是

　　A.骨質(zhì)缺損，邊緣清楚，骨膜反應(yīng)明顯

　　B.骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨膜反應(yīng)不明顯、

　　C.骨質(zhì)密度增高，境界不清，骨膜反應(yīng)明顯

　　D.骨質(zhì)破壞，邊緣不清，骨膜反應(yīng)明顯

　　E.骨質(zhì)缺損，邊緣清楚，骨膜無反應(yīng)

　　【答案】C

　　【解析】惡性骨腫瘤主要X線征象：

　　（1）骨質(zhì)破壞：惡性骨腫瘤在皮質(zhì)或髓內(nèi)均呈浸潤狀骨破壞，病變區(qū)與正常組織界限模糊，邊緣不規(guī)則；x線片對骨皮質(zhì)的破壞較髓內(nèi)骨破壞容易發(fā)現(xiàn)。

　�。�2）骨破壞邊界：惡性骨腫瘤無確切的破壞邊界，無硬化環(huán)包繞，腫瘤與正常骨間逐漸移行。此種侵蝕性骨破壞的特點(diǎn)，還見于骨感染。

　�。�3）骨膜反應(yīng)：惡性骨腫瘤多數(shù)有形態(tài)各異的骨膜反應(yīng)，如蔥皮樣、梳狀、多層狀等，尤其要注意惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，骨膜反應(yīng)常被腫瘤突破，X線表現(xiàn)骨膜反應(yīng)破壞、中斷、殘缺不整，有軟組織腫塊出現(xiàn)于中斷的骨膜反應(yīng)處、Codman三角。

　�。�4）軟組織腫塊：惡性骨腫瘤生長迅速，皮質(zhì)極易被突破向軟組織內(nèi)浸潤，形成軟組織腫塊影，并與周圍界限不清。

　　3.男性，50歲，左下腹挫傷28小時(shí)，查體：全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。急診行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔大量游離氣體及帶糞臭味膿液，乙狀結(jié)腸系膜緣有一破裂口，直徑2.5cm，腸壁呈暗紅色，明顯挫傷痕跡，但系膜血管搏動好。最恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ㄊ?/p>

　　A.穿孔修補(bǔ)

　　B.穿孔修補(bǔ)加腹腔引流

　　C.切除穿孔腸段加腹腔引流

　　D.橫結(jié)腸造瘺加腹腔引流

　　E.破裂腸段外置加腹腔引流

　　【答案】D

　　【解析】患者右下腹挫傷，乙狀結(jié)腸系膜緣有一破裂口，造瘺可以暫時(shí)減壓，以保證愈合；同時(shí)腹腔內(nèi)有大量游離氣體及帶糞臭味膿液，需結(jié)合腹腔引流進(jìn)行。以下內(nèi)容請參考：

　　橫結(jié)腸造瘺術(shù)橫結(jié)腸造瘺術(shù)橫結(jié)腸造瘺術(shù)是一種暫時(shí)性的部分造瘺，少數(shù)情況可作為永久性人工肛門，一般多用袢式造瘺。

　　適應(yīng)證：1.左側(cè)結(jié)腸急性梗阻，暫不能根除，可作橫結(jié)腸造瘺暫時(shí)減壓。2.左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，暫時(shí)減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門。3.左側(cè)結(jié)腸外傷性破裂，或結(jié)腸、直腸吻合不可靠時(shí)可作暫時(shí)減壓，以保證愈合。4.潰瘍性結(jié)腸炎，病變限于左半結(jié)腸者，橫結(jié)腸造瘺使糞便改道，解除對病變部位的刺激。5.結(jié)腸、包括直腸切除術(shù)的第一期手術(shù)。

　　4.關(guān)于結(jié)腸癌下列哪項(xiàng)判斷是錯(cuò)誤的

　　A.結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移至結(jié)腸旁淋巴結(jié)

　　B.結(jié)腸癌的血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移到肝

　　C.左半結(jié)腸癌以全身癥狀為主

　　D.根據(jù)腫痛大體形狀可分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型

　　E.結(jié)腸癌可伴有貧血及發(fā)熱

　　【答案】C

　　【解析】由于癌腫部位不同，結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)有所不同：

　　1.右側(cè)結(jié)腸癌：右側(cè)結(jié)腸腔徑較大，以吸收功能為主，腸腔內(nèi)糞便稀薄。所以右側(cè)結(jié)腸癌時(shí)，可有腹瀉，便秘，腹瀉與便秘交替，腹脹，腹痛，腹壓痛，腹塊及進(jìn)行性貧血。在晚期可有腸穿孔，局限性膿腫等并發(fā)癥。

　　2.左側(cè)結(jié)腸癌：由于左側(cè)結(jié)腸腔不如右側(cè)結(jié)腸寬大，乙狀結(jié)腸腔狹小且與直腸形成銳角，且糞便在左側(cè)結(jié)腸已成形，因此左側(cè)結(jié)腸癌時(shí)容易發(fā)生慢性腸梗阻�；颊叽蠖嘤蓄B固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于腸梗阻大多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹，腹痛，腸鳴及腸型明顯。癌腫破潰時(shí)可使糞便塊外面染有鮮血或粘液，甚至排出膿液。梗阻近端腸管可因持久的顯著膨脹，缺血和缺氧而形成潰瘍，甚至引起腸穿孔。此外也可發(fā)生腸道大量出血及腹腔內(nèi)膿腫形成。