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　　2012年外科主治醫(yī)師考試精選考點(diǎn)試題解答(14)

1.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常的適應(yīng)證為

A.發(fā)作頻繁室率不宜控制的房撲

B.預(yù)激綜合征臺(tái)并快速房顫

C.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

D.特發(fā)性室速

E.風(fēng)濕性心臟病合并快速房顫

【答案】

ABCD

【解析】

射頻消融技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)射頻消融術(shù)）治療快速型心律失常誕生于20世紀(jì)80年代中期，隨后的臨床實(shí)踐和研究為心律失常的治療帶來(lái)了革命性的變化。進(jìn)入21世紀(jì)，許多心律失常已可通過(guò)導(dǎo)管消融得到徹底根治。射頻消融術(shù)具體適合哪些人群？總的來(lái)說(shuō)，各種快速型心律失常是其主要的適應(yīng)證。這一基本點(diǎn)沒(méi)變，但面更為寬廣。

（1）房室折返型心動(dòng)過(guò)速 即顯性和隱匿性預(yù)激綜合征。房室間存在著先天性的“旁路”，導(dǎo)管射頻把旁路“切斷”，心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激波就永遠(yuǎn)不再發(fā)生了。

（2）房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)形成所謂“雙徑路”，這樣小電流在適宜條件下，會(huì)在兩條徑路形成的折返環(huán)中快速運(yùn)行，引起心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)管射頻把慢徑消掉，只保留快徑，這種心動(dòng)過(guò)速就不會(huì)再犯。

（3）心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)是在心房里有一個(gè)大的環(huán)路（主要是右心房），微小電流在此環(huán)路上不停地轉(zhuǎn)圈，心房可跳至300次/分，而心室一般在150次/分。導(dǎo)管射頻可以破壞右房狹部造成環(huán)路的雙向電流阻滯，從而根治房撲。

（4）房性心動(dòng)過(guò)速（房速） 房速是由于在左心房或右心房的某一局部有異�？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”或者在心房?jī)?nèi)有小的折返運(yùn)動(dòng)。經(jīng)電生理檢查標(biāo)測(cè)到異位“興奮點(diǎn)”，或折返環(huán)的部位，進(jìn)行消融就可得到根治。

（5）心房顫動(dòng)（房顫） 房顫是一種十分常見(jiàn)的心律失常。科學(xué)家已認(rèn)識(shí)到，房顫的觸發(fā)是因?yàn)榕c心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動(dòng)；另外，房顫持續(xù)與心房肌自身重構(gòu)也有關(guān)。采用導(dǎo)管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房?jī)?nèi)的某些線形消融，可以根治房顫。

（6）室性早搏 主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早。常由位于一側(cè)心室流出道的單個(gè)“興奮灶”引起。標(biāo)測(cè)到異位興奮灶即刻消融，室早消失說(shuō)明消融成功。

（7）特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 這種室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的人群，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。但心動(dòng)過(guò)速犯得太頻可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。其發(fā)生是由在心臟右或左心室流出道及左心室間隔上的一個(gè)“興奮灶”快速發(fā)放微小電流，形成室性心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)管射頻可找到“興奮灶”所在地，把它消滅掉，室速就不能再發(fā)作了。

（8）束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速 見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病的患者。病人發(fā)作時(shí)常發(fā)生暈厥、抽搐，需緊急搶救。此種心動(dòng)過(guò)速是微小電流在左、右束支及左、右心室之間轉(zhuǎn)圈。導(dǎo)管電極找到右束支時(shí)，發(fā)放電流把它阻斷，這個(gè)環(huán)路就斷了，心動(dòng)過(guò)速就不會(huì)發(fā)生了。導(dǎo)管射頻消融可以根治這一心動(dòng)過(guò)速，但不能根治心臟病。消融不成功或室速有生命危險(xiǎn)時(shí)，需植入埋藏式除顫器 .

上述適應(yīng)證中，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室折返性和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）以及房撲、房速、室早和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療成功率達(dá)到90%～100%.束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速以及心房顫動(dòng)的治療成功率略低，為60%～80%.另外，心室顫動(dòng)以及不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速也在臨床實(shí)踐中。

2.患者，男性，27歲，農(nóng)民。因高熱、咳嗽、咳痰3周入院。院外曾經(jīng)診斷為急性上呼吸道感染，給予先鋒霉素治療5天無(wú)效。起病以來(lái)，食欲減退，乏力，消瘦，夜間盜汗。體溫：39.5℃，呼吸：19次／分，脈搏：106次／分，血壓：120／70mmHg.淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。ESR 86min／小時(shí)，PPD陰性。白細(xì)胞：11×10 9g／L，中性粒細(xì)胞：0.76.血肥達(dá)反應(yīng)陰性。X線胸片提示，兩肺上、中、下廣泛粟粒樣病灶，分布均勻，大小一致，密度均勻，該患者的最可能的診斷是

A.亞急性粟粒型肺結(jié)核

B.急性粟粒型肺結(jié)核

C.慢性血行播散性肺結(jié)核

D.過(guò)敏性肺炎

E.金葡菌肺炎

【答案】B

【解析】血行播散型肺結(jié)核，為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。多見(jiàn)于兒童，成人亦可發(fā)生。在臨床上分兩個(gè)類(lèi)型：①急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核；②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

臨床表現(xiàn)：

（1）急性血行播散型肺結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核：急起高熱，盜汗，軟弱無(wú)力，干咳，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛，腹瀉或便秘；少數(shù)可有頭痛，惡心，嘔吐，嗜睡，意識(shí)障礙等。體征不明顯或有肺部干，濕細(xì)小羅音，輕度肝脾腫大，少數(shù)可有腦膜刺激征及腦脊液改變。呼吸道癥狀不明顯而肺部X線拍片可見(jiàn)密度均勻一致，分布一致，大小一致的粟粒結(jié)節(jié)。

（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：一般發(fā)熱，盜汗，乏力，中毒癥狀較急性粟粒性肺結(jié)核為輕，呼吸系癥狀可能較明顯，但亦可能僅有胸片改變而無(wú)明顯癥狀。體征雙肺上中部或有輕度濁音與濕羅音；血沉增快；痰結(jié)核菌陽(yáng)性或陰性；X線顯示：雙肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的結(jié)節(jié)陰影。

本例符合B的表現(xiàn)，不符合A的表現(xiàn)。故選B.