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　　2013年外科主治醫(yī)師考試練習(xí)試題及答案（7）

　　1男，31歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)軟性腫塊2年，不痛，平臥不消失。透光試驗(yàn)（-），結(jié)婚4年，未育，檢查精液常規(guī)提示弱精癥。最可能診斷為（）

　　A.睪丸鞘膜積液

　　B.睪丸腫瘤

　　C.腹股溝斜疝

　　D.精索鞘膜積液

　　E.左側(cè)精索靜脈曲張

　　【答案】E

　　【解析】左側(cè)精索靜脈曲張的診斷

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.病人可完全無(wú)癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)；

　　2.患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè)，陰囊表面可見(jiàn)擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊；

　　3.病人可有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經(jīng)過(guò)敏等。有的病人有性功能障礙；

　　4.精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育，精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的，嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮，原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少，或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。

　　檢查：對(duì)繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)注意檢查腹部、應(yīng)作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。臨床上可將精索靜脈曲張分為三度：

　　1度（輕度）：站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。

　　2度（中度）：站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。

　　3度（重度）：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。

　　2患者，女性，20歲，甲狀腺次全切除術(shù)后，出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水時(shí)無(wú)明顯嗆咳，可能的原因是（）

　　A.喉返神經(jīng)損傷

　　B.交感神經(jīng)損傷

　　C.氣管損傷

　　D.食管損傷

　　E.喉上神經(jīng)損傷

　　【答案】A

　　【解析】首先明確此題出題的意圖。此題在于考察對(duì)甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥的了解。

　　1.術(shù)后呼吸困難和窒息：主要由下列因素導(dǎo)致①出血及血腫壓迫；②喉頭水腫；③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

　　2.喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷表現(xiàn)為聲帶麻痹，引起失聲或嚴(yán)重的吞咽困難。

　　3.喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支損傷，可使咽喉粘膜的感覺(jué)喪失，易引起誤咽，尤其是喝水時(shí)嗆咳。外支損傷，可引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，病人發(fā)音產(chǎn)生變化，常感到發(fā)音弱，音調(diào)低，無(wú)力，缺乏共振，最大音量降低。

　　4.甲狀旁腺功能減退：低血鈣癥，神經(jīng)應(yīng)激性增高，可有焦慮，肢端及口周麻木等。

　　5.甲狀腺危象。

　　以上為甲狀腺次全切時(shí)主要的并發(fā)癥，因此本題重點(diǎn)需要鑒別的是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。而其余3項(xiàng)屬干擾項(xiàng)。

　　PS：甲狀腺手術(shù)操作距離頸交感神經(jīng)較遠(yuǎn)，一般不易損傷頸交感神經(jīng)。頸交感神經(jīng)受壓或受侵犯時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、發(fā)汗減少。

　　3大多數(shù)TOF病人的發(fā)紺出現(xiàn)時(shí)間一般在（）

　　A.出生后立即出現(xiàn)

　　B.新生兒期

　　C.幼兒期

　　D.兒童期

　　E.成人

　　【答案】B

　　【解析】TOF（法洛四聯(lián)癥）由于肺動(dòng)脈口狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高，肺動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者右心室壓力與左心室壓力相仿，血流經(jīng)過(guò)室缺發(fā)生雙相分流，右心室血液大部分進(jìn)入主動(dòng)脈，若肺動(dòng)脈瓣閉鎖，則右心室全部血液均進(jìn)入主動(dòng)脈，肺的血供依靠動(dòng)脈導(dǎo)管，由于主動(dòng)脈跨于左、右心室之上，同時(shí)接受左、右心室血液輸送全身，導(dǎo)致發(fā)紺。因肺動(dòng)脈狹窄，肺循環(huán)進(jìn)行交換的血流量減少，更加重了發(fā)紺，但幼兒由于動(dòng)脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉，增加了肺循環(huán)血流量，發(fā)紺可不明顯或較輕，但隨著動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉和漏斗部狹窄的逐漸加重，發(fā)紺日益明顯，紅細(xì)胞及血紅蛋白代償性增多。

　　大部分病例于出生后數(shù)月出現(xiàn)發(fā)紺，重癥出生后即顯發(fā)紺，活動(dòng)后氣促，患兒常感乏力，活動(dòng)耐力差，在劇烈活動(dòng)，哭鬧或清晨剛醒時(shí)可有缺氧發(fā)作：患兒突然呼吸困難、發(fā)紺加重，嚴(yán)重者可致抽搐、昏厥，活動(dòng)時(shí)喜歡蹲踞也是本病的特征之一，蹲踞可增加體循環(huán)阻力，減少右心血向主動(dòng)脈分流，從而增加肺循環(huán)血量，改善缺氧；蹲踞又可減少下半身的回心血量，減少心室水平右向左分流，提高體循環(huán)血氧含量，改善腦缺氧，少數(shù)病例可有鼻衄、咯血、栓塞或腦膿瘍等癥狀。

　　故本題選答案B.