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　　2013年外科主治醫(yī)師考試練習(xí)試題及答案（16）

　　1對(duì)此電解質(zhì)紊亂的治療是

　　A.補(bǔ)鉀

　　B.利尿

　　C.給予高滲鹽水

　　D.給予低滲鹽水

　　E.給予等滲鹽水

　　【答案】A

　　【解析】血清鈉的正常值：135～145mmol/L，題中患者血清鈉136mmol／L，故不低。

　　低滲性缺水：水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液血環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量下降又會(huì)繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。

　　題中患者血清鈉正常，故可排除低鈉及低滲性脫水。

　　2女性，62歲，左下腹隱痛伴黏液膿血便6個(gè)月余入院，CT檢查示癌腫直徑4cm，侵及漿膜層，腹腔淋巴結(jié)無(wú)腫大。其診斷為結(jié)腸癌，Dukes分期為

　　A.A期

　　B.B期

　　C.C1期

　　D.C2期

　　E.D期

　　【答案】B

　　【解析】大腸癌臨床病理分期如下：

　�、衿冢―ukesA期）：癌腫浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、�0期（A0期）——病變限于黏膜層。

　　Ⅰ1期（A1期）——癌侵及黏膜下層。

　　Ⅰ2期（A2期）——癌侵及腸壁肌層。

　�、蚱冢―ukesB期）：癌已達(dá)漿膜或腸外鄰近組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、笃冢―ukesC期）：已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　Ⅲ1期（C1期）——腸旁或近腸側(cè)系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　Ⅲ2期（C2期）——系膜動(dòng)脈切斷處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、羝冢―ukesD期）：包括所有因病灶廣泛浸潤(rùn)、或遠(yuǎn)處臟器（肝、肺、骨等）轉(zhuǎn)移、或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移、或腹膜廣泛種植播散而不能完全切除或無(wú)法切除者。

　　3女性，55歲，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一3cm×2cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，與周圍皮膚粘連，右腋可捫及兩枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，無(wú)痛，診斷為乳腺癌。若腫塊基底部固定，應(yīng)行手術(shù)方式為

　　A.乳腺癌根治術(shù)

　　B.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)

　　C.乳腺癌改良根治術(shù)

　　D.全乳房切除術(shù)

　　E.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)

　　【答案】A

　　【解析】乳腺癌的改良根治術(shù)包括兩種術(shù)式：一種是，保留胸大肌的佩蒂手術(shù)；另一種是，保留胸大肌及胸小肌的auchincloss手術(shù)。其理論基礎(chǔ)是：對(duì)霍爾斯特德的“淋巴穿透”理論的否定，從而為胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理論基礎(chǔ)；這種方法同樣能清除腋窩和胸肌處的淋巴結(jié)；臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，乳腺癌即使在早期或亞臨床階段，也可經(jīng)過(guò)血道轉(zhuǎn)移而發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，并不一定經(jīng)過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除未受影響的淋巴結(jié)并不能提高患者的生存率，反而會(huì)降低患者的免疫功能；臨床研究證明，在乳腺癌ⅰ、ⅱ期患者中，行乳腺癌根治術(shù)者與行改良根治術(shù)者相比，其術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率，并沒(méi)有顯著差異；保留了胸肌，部分保留了上肢的功能；綜合治療的應(yīng)用，擴(kuò)大了乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用范圍；診斷技術(shù)的提高，使乳腺癌晚期患者明顯減少。目前，改良根治術(shù)主要用于臨床ⅰ、ⅱ期的患者，尤其病灶位于乳房的外側(cè)、腋窩處淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者。題干中描述右腋可捫及兩枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，說(shuō)明有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，故不選C.

　　根據(jù)題干描述，患者行乳腺癌根治手術(shù)即可。

　　乳腺癌根治術(shù)（radicalmastectomy）：手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。有多種切口設(shè)計(jì)方法，可采取橫或縱行梭形切口，皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。該術(shù)式可清除腋下組（胸小肌外側(cè)）、腋中組（胸小肌深面）及腋上組（NIIJ，肌內(nèi)側(cè)）三組淋巴結(jié)。

　　4關(guān)于直腸肛管周圍膿腫手術(shù)治療，錯(cuò)誤的說(shuō)法是

　　A.肛門(mén)周圍膿腫應(yīng)在波動(dòng)明顯處做與肛門(mén)平行的弧形切口，必要時(shí)可對(duì)口引流

　　B.切口應(yīng)距肛緣3～5cm

　　C.肛門(mén)周圍膿腫手術(shù)可在局麻下進(jìn)行

　　D.膿腫切開(kāi)前應(yīng)先穿刺抽膿證實(shí)

　　E.切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，可用手指探查膿腔

　　【答案】A

　　【解析】少數(shù)肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，但多數(shù)需要手術(shù)治療，手術(shù)有兩種方式。

　�。ㄒ唬﹩渭冃阅撃[的治療：可在截石位或側(cè)臥下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開(kāi)其間隔。必要時(shí)將切口邊緣皮膚切開(kāi)少許，以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流。

　　（二）膿腔與肛瘺相通的膿腫：可在切開(kāi)膿腫后，用探針仔細(xì)檢查內(nèi)口，然后切開(kāi)瘺管，適當(dāng)切除皮膚和皮下組織，內(nèi)口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如內(nèi)口較深，瘺管通過(guò)肛管括約肌，可采用掛線療法。以上手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是膿腫一期治愈，不再形成肛瘺。但在急性炎癥中，找內(nèi)口有困難時(shí)，不應(yīng)盲目尋找，以免炎癥蔓延或形成假道，僅做切開(kāi)排膿，待形成肛瘺后，再做肛瘺手術(shù)。二期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是效果準(zhǔn)確，治愈率高。