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　　三、案例分析題

　　案例分析題目前僅用于“專業(yè)實踐能力”科目，以人機對話方式進行。

　　這是一種模擬臨床情境的串型不定項選擇題，用以考查考生在臨床工作中所應具備的知識、技能、思維方式和對知識的綜合應用能力，還涉及其對循證醫(yī)學的了解情況�？疾閮�(nèi)容包括急診、初診、復診、住院過程中，采集病史、體格檢查、選擇輔助檢查項目并解釋檢查結(jié)果、提出可能的診斷、鑒別診斷、評價病情的嚴重性、分析病因及發(fā)病機制、處理病情、評估預后及貫穿于整個醫(yī)療活動中的倫理和法律問題等。

　　案例分析題題干為一個模擬臨床情境的病例，根據(jù)臨床實際工作的思維方式和內(nèi)容提出若干問題。問題之間根據(jù)提供的信息可以具有一定的邏輯關(guān)系，隨著病程的進展，不斷提供新的信息，然后提出相應的問題�？忌鷳�根據(jù)題干描述和提示信息，選出每問的全部正確選項。正確選項可能為1個或多個，根據(jù)選項的重要性而得分權(quán)重不同。選對得分，選錯扣分，扣至本問得分0為止。在人機對話考試中，案例分析題答題過程是不可逆的，即進入下一問題后不能返回修改已答題目。

　　例題：患者男，66歲。因嗜睡、意識模糊4小時，并兩次抽搐后昏迷來院急診。近1周因受涼后發(fā)熱、咳嗽，到當?shù)匦l(wèi)生院進行靜脈輸注葡萄糖液及肌注慶大霉素等治療，3天后，出現(xiàn)乏力、口干、多飲多尿等癥狀并日漸加劇，遂來院就診。體格檢查：T 38.8℃，P 108次/分，BP 150/75mmHg（20/10kPa）。肥胖體形，唇舌干燥，皮膚彈性差，無面癱體征，頸無抵抗。左下肺可聞濕啰音。

　　問題1：急診應首先重點檢查的項目包括

　　1.血清鉀、鈉、氯、鈣

　　2.腰穿腦脊液檢查

　　3.血氣分析

　　4.尿糖

　　5.血脂

　　6.血糖

　　提示：血鉀3.7mmol/L，血鈉156mmol/L，血氯110mmol/L，血鈣2.5mmol/L.血糖38.8mmol/L，尿糖（++++）。血酮（-），尿酮。AB 23mmol/L，TCO2 26mmol/L，BE -2，8mmol/L，SaO2 0.92，血漿滲透壓358mmol/L.

　　問題2：目前的急診診斷是

　　1.重度昏迷

　　2.腦血管意外

　　3.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　4.糖尿病乳酸性酸中毒昏迷

　　5.糖尿病高滲性無酮癥性昏迷

　　6.非胰島素依賴型（Ⅱ型）糖尿病

　　問題3：急診處理措施包括

　　1.靜脈輸注5％葡萄糖液

　　2.靜脈輸注5％NaHCO3液

　　3.靜脈輸注0.45％氯化鈉液或0.9％氯化鈉液

　　4.靜脈輸注1.87％乳酸鈉液

　　5.應用20％甘露醇脫水

　　6.皮下注射正規(guī)胰島素

　　提示：靜脈滴注正規(guī)胰島素8單位，復查血鉀3.0mmol/L，血鈉150mmol/L，血糖32.4mmol/L，血漿滲透壓328mmol/L.患者第1小時靜脈補0.45%氯化鈉液及0.9％氯化鈉液1000ml.血壓135/60mmHg（18/8kPa）。

　　問題4：目前正確的處理措施包括

　　1.靜脈補鉀

　　2.繼續(xù)靜滴0.45％氯化鈉液

　　3.靜脈輸注5％葡萄糖液

　　4.可靜脈輸入血漿或全血

　　5.可靜脈輸入25％人體白蛋白

　　6.繼續(xù)每小時靜脈滴注正規(guī)胰島素4～6單位

　　提示：患者經(jīng)上述處理12小時，脫水狀況減輕，意識恢復。體溫37.3℃。復查血鉀3.4mmol/L，血鈉144mmol/L，血糖14.2mmol/L，血尿素氮10.8mmol/L，血肌酐133mmol/L.胸片示左肺感染。

　　問題5：目前應采取的處理措施包括

　　1.應用抗生素

　　2.繼續(xù)靜脈補鉀

　　3.靜脈輸注10％葡萄糖液

　　4.繼續(xù)靜滴0.9％氯化鈉液

　　5.鼓勵患者飲水進食

　　6.繼續(xù)靜脈滴注胰島素以使血糖降至正常范圍

　　提示：經(jīng)上述處理兩天，患者已能進半流質(zhì)飲食，尚有咳嗽、痰多黃黏。體溫37℃～38.2℃。復查空腹血糖14.8mmol/L.

　　問題6：下一步治療應進行的調(diào)整包括

　　1.皮下注射正規(guī)胰島素控制血糖

　　2.皮下注射中效胰島素控制血糖

　　3.按糖尿病要求控制飲食

　　4.給予磺脲類口服降血糖藥治療

　　5.給予雙胍類口服降血糖藥治療

　　6.繼續(xù)靜脈滴注正規(guī)胰島素

　　7.繼續(xù)應用抗生素