新疆證換領(lǐng)國家證
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1．本表僅供申請新疆證換領(lǐng)國家證護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5．申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。
9．使用的照片為近期小二寸免冠正面彩色照片。
新疆證換領(lǐng)國家證護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請人情況
 |
姓 名
|
|
性 別
|
|
民 族
|
|
||||
|
出生日期
|
年 月 日
|
國 籍
|
|
|||||||
|
身份證號
|
|
|||||||||
|
通過護(hù)士資格考試國家線時(shí)間
|
年
|
考試成績
|
|
|||||||
|
畢業(yè)學(xué)校
|
|
|||||||||
|
所學(xué)專業(yè)
|
|
學(xué) 位
|
|
學(xué) 歷
|
|
|||||
|
畢業(yè)時(shí)間
|
年 月 日
|
學(xué) 制
|
|
健康狀況
|
|
|||||
|
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
|
||||||||||
2．?dāng)M聘用申請人的工作單位情況
|
工作單位名稱
|
|
||
|
單位登記號
|
|
||
|
行政區(qū)劃
|
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
|
||
|
郵政編碼
|
|
單位電話
|
|
3．請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?/b>
|
現(xiàn)技術(shù)職稱
|
|
現(xiàn)工作科室
|
|
|
職務(wù)
|
|
工作類別
|
|
|
參加工作時(shí)間
|
年 月 日
|
||
|
工作經(jīng)歷
|
|||
4．現(xiàn)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：
5．申請人簽名
6．?dāng)M聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
|
工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
|
單位蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
|
7．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）
|
準(zhǔn)予注冊□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：
|
|
不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由：
|
|
注冊機(jī)關(guān)蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號