附件3：
評(píng)審衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格情況簡(jiǎn)表（樣表）
填報(bào)單位：（蓋章） 擬評(píng)審資格： 上級(jí)職改部門(mén)審查（蓋章）
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姓名
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性別
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民族
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出生年月
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現(xiàn)所在單位及崗位
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參加工作時(shí)間
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年 月
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從事本專業(yè)工作年限
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年
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現(xiàn)從事專業(yè)
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行政職務(wù)
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現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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取得資格時(shí)間
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年 月
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聘任時(shí)間
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年 月
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學(xué)習(xí)經(jīng)歷（限中專以上
）
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畢業(yè)學(xué)校
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畢 業(yè)時(shí) 間
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專 業(yè)
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學(xué)制
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學(xué)歷
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學(xué)位
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外
語(yǔ)
成
績(jī)
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語(yǔ)
種
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等
級(jí)
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合格證
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分 數(shù)
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考 試
時(shí) 間
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國(guó) 家
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省 級(jí)
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計(jì)算機(jī)考試成績(jī)
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考試時(shí)間
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臨床技能考試成績(jī)
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考試時(shí)間
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本單位
本系列
本級(jí)職
務(wù)空崗
數(shù)
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單 位 推 薦 意 見(jiàn)
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任現(xiàn)
職以
來(lái)考
核情
況
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年 度
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考核結(jié)果
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本單位同級(jí)職務(wù)人數(shù)
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本人在同級(jí)人員中的排列名次
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定量計(jì)分結(jié)果
排 序
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考核推薦小組
投票結(jié)果
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單位正式推
薦排列名次
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總計(jì)分
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排列
名次
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投票
人數(shù)
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同意
票數(shù)
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評(píng)審
類(lèi)型
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正常晉升：□ 破格晉升：破總專業(yè)年限 □ 破學(xué)歷 □
破臺(tái)階年限 □ 破限額 □
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繼續(xù)教
育學(xué)分
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年 度
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一類(lèi)學(xué)分
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任職
近五
年來(lái)
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出勤日
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診治病人數(shù)
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二類(lèi)學(xué)分
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病歷數(shù)
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住院
病歷
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甲級(jí)病歷
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%
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參加萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村建設(shè)情況
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基層單位名稱
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工作時(shí)間
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手術(shù)
臺(tái)次
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術(shù)者或第一助手臺(tái)次
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大中型手術(shù)臺(tái)次
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任現(xiàn)
職后
發(fā)表
主要
論著
論文
（限
第一
作者
論文
）
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名 稱
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發(fā)表刊物及時(shí)間
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工
作
簡(jiǎn)
歷
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國(guó)
家
級(jí)
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省
級(jí)
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任現(xiàn)職后主要專業(yè)技術(shù)成績(jī)（對(duì)照評(píng)審條件填寫(xiě)）
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獲專業(yè)
技術(shù)榮
譽(yù)稱號(hào)
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名 稱
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授 予 機(jī) 關(guān)
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授 予 時(shí) 間
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社會(huì)
學(xué)術(shù)
團(tuán)體
兼職
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學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱及兼任職務(wù)
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起 止 時(shí) 間
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單位人事部門(mén)
負(fù)責(zé)人簽字
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公示后單位
負(fù)責(zé)人簽字
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