附件2
湖南省護(hù)士延續(xù)注冊
申請審核表
姓 名：_________________
執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)：_________________
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：_________________
湖南省衛(wèi)生廳制
填 表 說 明
1．本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項(xiàng)由申請人填寫，第4項(xiàng)由聘用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。
4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5．申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請人情況
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國 籍
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身份證號
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畢業(yè)學(xué)校
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所學(xué)專業(yè)
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學(xué) 制
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學(xué) 歷
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學(xué) 位
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健康狀況
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畢業(yè)時(shí)間
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年 月 日
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號
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專業(yè)學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷
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2．申請人工作單位及工作詳情
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工作單位名稱
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單位登記號
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行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 市州 縣（市、區(qū)）
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郵政編碼
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單位電話
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工作科室
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技術(shù)職稱
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工作類別
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職務(wù)
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參加工作時(shí)間
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年 月 日
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3．申請人簽名
4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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5．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）
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準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：
A、健康狀況不合格 B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿
C、被衛(wèi)生行政主管部門注銷注冊期間 D、不在護(hù)理崗位 E、其他
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審批人簽章： 注冊機(jī)關(guān)蓋章
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審批日期 年 月 日
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湘公網(wǎng)安備 43012102000043號