附件3
湖南省護(hù)士變更注冊(cè)
申請(qǐng)審核表
姓 名:_________________
原 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu): _________________
擬 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu): _________________
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào): _________________
湖南省衛(wèi)生廳制
填 表 說(shuō) 明
1.本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě),內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě),第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě),第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。
4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
5.申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請(qǐng)人健康狀況,填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請(qǐng)人工作類別,填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評(píng)定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國(guó) 籍
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身份證號(hào)
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畢業(yè)學(xué)校
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所學(xué)專業(yè)
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學(xué) 制
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學(xué) 歷
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學(xué) 位
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健康狀況
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畢業(yè)時(shí)間
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年 月 日
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)
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專業(yè)學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷
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原工作單位名稱
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單位行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(市、區(qū))
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郵政編碼
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工作科室
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技術(shù)職稱
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工作類別
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職務(wù)
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工作時(shí)間
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年 月 日 至 年 月 日
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擬工作單位名稱
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單位行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(市、區(qū))
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郵政編碼
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擬工作科室
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技術(shù)職稱
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擬工作類別
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職務(wù)
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5.申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)(由工作單位填寫(xiě))
工作單位意見(jiàn):
同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
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單位蓋章
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填寫(xiě)日期 年 月 日
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工作單位意見(jiàn):
同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
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單位蓋章
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填寫(xiě)日期 年 月 日
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準(zhǔn)予變更注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予變更注冊(cè)□
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不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:
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審批人簽章: 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
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審批日期 年 月 日
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