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　　護(hù)理診斷概述

　　（一）護(hù)理診斷的概念

　　護(hù)理診斷是有關(guān)個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。

　　（二）護(hù)理診斷的組成　由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素組成。

　　1.名稱　是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。

　�。�1）現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。

　�。�2）潛在的：健康資料顯示有危害護(hù)理對(duì)象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……危險(xiǎn)”。

　　（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有……可能”。

　�。�4）健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋�。陳述方式為�?ldquo;潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

　　2.定義　是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

　　3.診斷依據(jù)　是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。

　　主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。

　　次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。

　　4.相關(guān)因素　是使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。包括生理、心理、治療、年齡等。

　�。ㄈ�）護(hù)理診斷的陳述方式

　　1.三部陳述法　護(hù)理診斷名稱（P）+相關(guān)因素（E）+臨床表現(xiàn)（S）；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

　　2.二部陳述法　護(hù)理診斷名稱（P）+相關(guān)因素（E）；用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。

　　3.一部陳述法　護(hù)理診斷名稱（P）；用于健康的護(hù)理診斷。

　�。ㄋ模�書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

　　1.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。

　　2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。

　　3.護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。

　　4.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。

　　5.確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。

　　（五）合作性問題——潛在并發(fā)癥

　　醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。陳述方法為：“潛在并發(fā)癥：……”。

　�。�六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

　　1.研究的對(duì)象不同前者是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)的健康問題或生命過程反應(yīng)的判斷；后者是對(duì)個(gè)體病理生理變化的臨床判斷。

　　2.描述的內(nèi)容不同前者的描述隨病人的反應(yīng)變化而變化；后者在病程中保持不變。

　　3.決策者不同前者是護(hù)理人員，后者是醫(yī)療人員。

　　4.職責(zé)范圍不同前者屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，后者屬于醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。