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　　護(hù)理評(píng)估概述

　�。ㄒ唬┦占�資料的目的

　　1.病人的健康資料是確立護(hù)理診斷的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護(hù)士準(zhǔn)確地確立護(hù)理診斷

　　2.制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

　　3.為評(píng)估護(hù)理效果提供依據(jù)。

　　4.積累資料，為護(hù)理科研提供依據(jù)。有利于收集病人的健康動(dòng)態(tài)資料，指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的修改和補(bǔ)充。

　　（二）資料的類型

　　1.主觀資料　病人的主訴是病人對(duì)其所經(jīng)歷的感覺、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。如“我感覺煩悶”“我擔(dān)心自己的病治不好了”“我希望得到最好的護(hù)理照顧”等。

　　2.客觀資料　是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。

　�。ㄈ�）資料的來(lái)源

　　1.直接來(lái)源病人　是健康資料的主要來(lái)源。

　　2.間接來(lái)源病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

　　有關(guān)保健人員，如主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

　　病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

　　體格檢查所見。

　　醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

　　（四）資料的內(nèi)容

　　1.病人的一般資料　主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等�，F(xiàn)在健康狀況此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。

　　2.過(guò)去健康狀況　既往患病史、家族病史、過(guò)敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。

　　3.生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。

　　4.護(hù)理體檢　包括身高、體重、生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽(yáng)性體征。

　　5.心理社會(huì)狀況　如性格特征、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)信心、對(duì)護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對(duì)能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對(duì)病人患病的態(tài)度及對(duì)疾病的了解和認(rèn)識(shí)等。近期的應(yīng)激事件如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。

　�。ㄎ澹┦占�資料的方法：觀察、體檢和交談

　　1.觀察　是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

　　（1）視覺觀察：運(yùn)用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動(dòng)能力等。

　�。�2）觸覺觀察：運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動(dòng)、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

　�。�3）聽覺觀察：運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時(shí)的語(yǔ)音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　�。�4）嗅覺觀察：運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。

　　2.護(hù)理體檢：

　　3.交談　護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　�。�1）安排合適的環(huán)境有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；

　　（2）說(shuō)明交談的目的和所需要的實(shí)踐。及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。

　�。�3）引導(dǎo)病人抓住交談的主題：

　�、籴槍�(duì)交談主題有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的進(jìn)行，引導(dǎo)病人交談。

　　②病人敘述時(shí)注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的問(wèn)題，對(duì)病人的陳述及時(shí)給予解釋和反應(yīng)。

　　③交談完畢，結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)。征求病人意見，致謝。

　　交談要點(diǎn)：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護(hù)病人的隱私；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽；語(yǔ)句表達(dá)清晰，語(yǔ)意明確，語(yǔ)速適當(dāng)；談畢小結(jié)。

　�。�六）資料的組織及記錄

　　1.資料的整理　將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類，并檢查有無(wú)遺漏的過(guò)程。

　　2.記錄

　　（1）及時(shí)記錄。客觀記錄病人的敘述和臨床所見。

　�。�2）主觀資料記錄病人原話，加引號(hào)。

　�。�3）客觀資料用可測(cè)量的詞描述，記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。