江蘇省衛(wèi)生廳行政許可
申請表
申請項目
申 請 人
申請日期
江蘇省衛(wèi)生廳制
填 表 說 明
一、本表用于申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊。
二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。
三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)��；用鋼筆或者簽字筆填寫，字跡清晰。
四、本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項由注冊機(jī)關(guān)填寫。
五、表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
六、申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
七、申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
八、申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
九、申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。
十、使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
十一、申請人所在單位應(yīng)當(dāng)在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。
十二、申請人填寫完畢，將申請表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)生廳行政許可受理服務(wù)中心。
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國 籍
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身份證號
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通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間
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年
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考試成績
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畢業(yè)學(xué)校
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所學(xué)專業(yè)
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學(xué) 位
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學(xué) 歷
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畢業(yè)時間
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年 月 日
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學(xué) 制
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健康狀況
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2．?dāng)M聘用申請人的工作單位情況
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工作單位名稱
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單位登記號
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行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
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郵政編碼
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單位電話
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3．是否首次注冊
是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?/b>
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現(xiàn)技術(shù)職稱
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現(xiàn)工作科室
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職務(wù)
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工作類別
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參加工作時間
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年 月 日
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工作經(jīng)歷
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5．申請人簽名
6．?dāng)M聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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7．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）
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準(zhǔn)予注冊□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：
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不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由：
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注冊機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日
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湘公網(wǎng)安備 43012102000043號