目前主張采用個體化治療方案,其理論根據(jù)是:高血壓的治療目的不僅限于控制血壓于正常水平,且應(yīng)擴(kuò)延為減少致死性及非致死性并發(fā)癥,即藥物也應(yīng)能防止或逆轉(zhuǎn)其他病理生理過程以延緩病程發(fā)展,最終延長患者生命。而高血壓的生理病理過程卻有很大個體差異。此外,個體化治療還可照顧到相關(guān)的副作用,現(xiàn)分述如下:
1.根據(jù)高血壓程度選用藥物高血壓的藥物治療主要選用利尿藥、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI四大類,再配合非藥物治療如改善患者的生活方式及習(xí)慣就有助于控制血壓。
根據(jù)高血壓程度的不同,可參考圖26-4.選用藥物。
圖26-4 高血壓藥物治療
由圖可見,對于輕、中度高血壓患者,首選單藥治療,用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥后如血壓仍大于18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者,則二聯(lián)用藥,一般選Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ,常用利尿藥以抗水鈉潴留;β受體阻斷藥與Ⅲ類藥合用,可阻反射性腎素釋放;ACEI可阻利尿藥對RAAS的激活。若仍無效,則三聯(lián)用藥:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,即利尿藥加β受體阻斷藥加擴(kuò)管藥(肼屈嗪、α1受體阻斷藥、鈣拮抗藥);或利尿藥加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動藥;或ACEI加袢利尿藥加鈣拮抗藥;或利尿藥加米諾地爾加β-受體阻斷藥均可。
必須指出現(xiàn)有抗高血壓藥物長期單獨(dú)使用后常會失效,如加大劑量又易引起不良反應(yīng)而難以繼續(xù)應(yīng)用,所以臨床實踐中常采用聯(lián)合用藥,以增強(qiáng)療效及減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.高血壓危象及腦病時藥物的選用
宜靜脈給藥以迅速降低血壓,可選用硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿,也可用高效以利尿藥如呋噻米等,但應(yīng)注意不可降壓過快,以免造成重要器官灌流不足等。
3.根據(jù)并發(fā)癥選用藥物
高血壓合并心功能不全、心擴(kuò)大者,宜用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等,不宜用β受體阻斷藥。
高血壓合并腎功能不良者,宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。
高血壓合并竇性心動過速,年齡在50歲以下者,宜用β受體阻斷藥。
高血壓合并消化性潰瘍者,宜用可樂定,不用利血平。高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用β受體阻斷藥。高血壓伴有潛在性糖尿病或痛風(fēng)者,不宜用噻嗪類利尿藥。高血壓伴有精神抑郁者,不宜用利血平或甲基多巴。有關(guān)各種并發(fā)癥的選藥原則見表。
表26-2 高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥
利尿劑 | β受體阻斷藥 | α受體阻斷藥 | 鈣拮抗藥 | ACEI | |
老年人 | ++ | +/- | + | + | + |
冠心病 | +/- | ++ | + | ++ | + |
心衰 | ++ | - | + | - | ++ |
腦血管病 | + | + | + | ++ | + |
腎功能不全 | ++ | +/- | + | ++ | ++※ |
糖尿病 | - | - | ++ | + | ++ |
血脂異常 | - | - | ++ | + | + |
哮喘 | + | - | + | + | + |
外周血管病 | + | - | + | ++ | + |
注:+ 適宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隱匿性腎血管病慎用
4.個體化治療 是90年代治療高血壓的特點(diǎn),主要應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等,使治療個體化,要使患者得到最佳的抗高血壓治療,要防止動脈粥樣;,控制其他危險因子(如高脂血癥、糖尿病、吸煙等),逆轉(zhuǎn)靶器官的損傷,維持和改善患者的生活質(zhì)量,降低心血管的發(fā)病率及死亡率等。
藥物治療時的劑量個體化也是比較重要的,因不同患者或同一患者在不同病程時期,所需劑量不同。如可樂定、普萘洛爾,肼屈嗪等藥物的治療量可相差數(shù)倍,所以也應(yīng)根據(jù)“最好療效最少不良反應(yīng)”的原則,選擇每一患者的最佳劑量。
制劑及用法
鹽酸可樂定(clonidine hydrochloride)0.075~0.15mg/次,3次/日,口服,根據(jù)病情可適當(dāng)逐漸增加劑量。0.15~0.3mg/次,肌內(nèi)注射或靜脈注射,必要時6小時重復(fù)一次。
鹽酸哌唑嗪(prazosin hydrochloride)1mg/次,3次/日,口服。
鹽酸普萘洛爾(propranolol hydrochloride)10~20mg/次,3~4次/日,口服,以后每周增加劑量10~20mg,每日劑量有用至120mg者。
鹽酸肼屈嗪(hydralazine hydrochloride)10~25mg/次,3次/日,口服。
二氮嗪(diazoxide)300mg快速靜脈注射,溶液堿性極強(qiáng),避免漏至血管外。
米諾地爾(minoxidil)2.5mg/次,2次/日,口服,逐漸增至5~10mg/次,2次/日。
硝普鈉(sodium nitroprusside)50mg臨用時以5%葡萄糖溶液2~3ml溶解后再用同一溶液500ml稀釋緩慢靜脈滴注(容器避光),速度每分鐘不超過3μg/kg.配制時間超過4小時的溶液不宜使用。
氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)12.5~25mg/次,2次/日,口服,見效后酌減,給維持量。
粉防已堿(tetrandrine)100mg/次,3次/日,口服,120~150mg/次,2次/日,靜脈注射。
硝苯地平(nifedipine)5~10mg/次,3次/日,舌下含化。
卡托普利(captopril)開始12.5~25mg/次,口服,漸增至50mg/次,2~3次/日,每日最大劑量為450mg.
依那普利(enalapril)開始2.5~5mg,口服,漸增至5~40mg,分1~2次服用。