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病歷摘要：患者、男性，35歲已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無(wú)明顯誘因的陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示"偶發(fā)性房性早搏"，腦CT、EEG、超聲心動(dòng)圖、血糖、尿24小時(shí)17KS、VMA、兒茶酚胺均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠(yuǎn)途出差，曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過(guò)多種正規(guī)抗癲癇藥治療無(wú)效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時(shí)已偶有易驚慌感，但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無(wú)精神活性物質(zhì)嗜癖史。

1.提問(wèn)：本例初步考慮什么診斷？

A.癲癇

B.癔病

C.抑郁癥

D.其它型精神分裂癥

E.抑郁性神經(jīng)癥

F.延遲性心因反應(yīng)

G.焦慮癥

H.疑病性神經(jīng)癥

I.恐怖性神經(jīng)癥

J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

2.提問(wèn)：下列資料中，哪些具有診斷價(jià)值？

A.腦CT正常

B.心境憂愁，但未絕望

C.病后工作能力受損

D.發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白

E.起病于精神刺激之后

F.服用阿米替林療效不明顯

G.EKG示"偶發(fā)性房性早搏"而超聲心動(dòng)圖正常

H.胃腸功能紊亂

I.尿24小時(shí)17KS正常，VMA、兒茶酚胺正常

J.起病一年以上

提示：本例每月有數(shù)次不定期發(fā)作性并持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)的強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白和莫名的恐懼感等癥狀、體征。

3.提問(wèn)：結(jié)合臨床資料、病史，宜先考慮屬于哪些方面的癥狀？

A.腦供血不全

B.心肌梗塞

C.間腦癲癇

D.植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

E.癲癇小發(fā)作

F.焦慮癥

G.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

H.二尖瓣脫垂綜合征

I.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

J.甲狀腺功能亢進(jìn)

4.提問(wèn)：本例宜首選哪些治療？

A.行為治療

B.電休克治療

C.阿普唑侖（Alprazolam）

D.碳酸鋰

E.三氟噻屯

F.森田療法

G.阿普唑侖+氯丙咪嗪+猓?芴遄柚圖Á；

H.氟哌啶醇

I.奮乃靜

提示：偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。

5.提問(wèn)：對(duì)該病人的消化系統(tǒng)癥狀宜采取哪些檢查？

A.胃腸鋇餐檢查

B.纖維胃鏡檢查

C.大便常規(guī)

D.肝功能檢查

E.直腸鏡檢查

F.檢查血糖、尿糖

G.直腸指檢

提示：心電圖示"偶發(fā)性房性早搏"，而超聲心動(dòng)圖正常。

6.提問(wèn)：需進(jìn)一步做哪些檢查有助于診斷？

A.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

B.顱腦MR

C.腦血管造影

D.腦電圖誘發(fā)試驗(yàn)

E.MMPI

F.T3，T4

G.Hamiltom焦慮量表

H.Hamiltom抑郁量表

I.踏車試驗(yàn)

J.血電解質(zhì)

7.提問(wèn)：若經(jīng)2-4周正規(guī)治療效果不佳，應(yīng)優(yōu)先考慮：

A.停藥觀察

B.合并使用抗抑郁劑與抗精神病藥物

C.住院治療

D.是否合并其它軀體疾病

E.申請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診

F.患者是否按醫(yī)囑服藥

G.藥物劑量是否足夠

H.藥物選擇是否恰當(dāng)

I.治療周期是否足夠

J.加強(qiáng)解釋性心理治療

答題思路病歷摘要：患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無(wú)明顯誘因的陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示"偶發(fā)性房性早搏"，腦CT、EEG、超聲心動(dòng)圖、血糖、尿24小時(shí)17KS、VMA、兒茶酚胺均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果�；颊吲几形改c不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠(yuǎn)途出差，曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過(guò)多種正規(guī)抗癲癇藥治療無(wú)效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時(shí)已偶有易驚慌感，但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無(wú)精神活性物質(zhì)嗜癖史。

詳細(xì)閱讀病歷摘要：

病歷特點(diǎn)可歸納為：

（1）發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過(guò)一年；

（2）以陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴；

（3）EKG示"偶發(fā)房性早搏"，但超聲心動(dòng)圖正常；

（4）情緒憂愁，自信心降低，但無(wú)怪異思維及感知障礙；

（5）腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征；

（6）內(nèi)分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿�。�

（7）經(jīng)過(guò)正規(guī)抗癲癇冶療無(wú)效，基本上排除癲癇；

（8）抗抑郁治療不正規(guī)，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隱匿性抑郁）；

（9）消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。

8.提問(wèn)：本例初步考慮什么診斷？

A.癲癇

B.癔病

C.抑郁癥

D.其它型精神分裂癥

E.抑郁性神經(jīng)癥

F.延遲性心因反應(yīng)

G.焦慮癥

H.疑病性神經(jīng)癥

I.恐怖性神經(jīng)癥

J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

答案：GJ

此例的關(guān)鍵是回答"初步考慮什么診斷"，由于精神科是"描述性診斷"為主，對(duì)于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例，診斷尤應(yīng)慎重。本例已作過(guò)多種檢查，基本上排除癲癇。癔癥可有暴發(fā)性意識(shí)范圍狹窄或以發(fā)作為特征的急劇情緒暴發(fā)，患者無(wú)此表現(xiàn)，故暫不考慮癔癥；患者雖有情緒憂愁但無(wú)厭世自殺觀念，其情緒癥狀未占整體病像的主導(dǎo)地位，但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙，故第3、5兩項(xiàng)都作為無(wú)效回答，因?yàn)槎�者均有待進(jìn)一步觀察，亦不能作為初步診斷考慮。本例無(wú)怪異思維和聯(lián)想、感知障礙，故不考慮第4項(xiàng)；患者的心理挫折不太強(qiáng)烈，不致反復(fù)回憶或反復(fù)出現(xiàn)與挫折事件相關(guān)的惡夢(mèng)，故不考慮第6項(xiàng)�？植佬陨窠�(jīng)癥常有明確的對(duì)象客體或環(huán)境，本例無(wú)此特征，故不考慮第9項(xiàng)；疑病性神經(jīng)癥常為對(duì)身體健康產(chǎn)生毫無(wú)根據(jù)的先占觀念，不符合本例特點(diǎn)，故可排除第8項(xiàng)；本例的病史及癥狀均突出強(qiáng)調(diào)陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經(jīng)癥狀，已住院作檢查排除了多種軀體疾病，且已做過(guò)正規(guī)抗癲癇治療，故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發(fā)作作為初步診斷。