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2012年神經(jīng)外科醫(yī)學高級職稱考試復習資料(四)

3.4腦血管解剖

3.4.1大腦血供區(qū)域
圖3－9描繪了大腦主要供血動脈的供血分布區(qū)，這些動脈和中心區(qū)血供（紋狀體、Heubner迴返動脈(RH,又稱內側紋狀動脈))都有很多變異15(例如來自大腦中動脈和前動脈的不同節(jié)段分支供應不同的區(qū)域)。

3.4.2大腦的動脈解剖
參見19.3腦血管造影
Willis環(huán)
雙側結構完整并對稱的Willis環(huán)僅見于18％的人群。22－32％的人有單側或雙側的后交通動脈發(fā)育不全，25％的人存在大腦前動脈A1段的缺如或發(fā)育不全。
15－35％的患者單側或雙側大腦后動脈由頸內動脈經(jīng)后交通動脈供血，而不是由椎基底動脈供血（胎循環(huán))。
注意：大腦前動脈從視交叉上方經(jīng)過。
顱內動脈的解剖學分段

1. 頸內動脈：傳統(tǒng)的分段方法16是從頭側向尾側分段（與血流方向相反，也與其他動脈的分段方法相反)。相當多的分類方法與其明顯不同,并描述了一些重要節(jié)段（見表3－917)，具體見下文。
2. 大腦前動脈18：
3. A1:從發(fā)出點至前交通動脈
4. A2:從前交通動脈至胼緣動脈發(fā)出點
5. A3:從胼緣動脈發(fā)出點至胼胝體上面胼胝體膝后3cm
6. A4:胼周動脈
7. A5:終末支

1. 大腦中動脈18：
2. M1：從發(fā)出點至大腦前動脈與大腦中動脈分叉（在前后位血管造影片上的水平段)
3. M2：從分叉至出外側裂處
4. M3－4：遠端分支
5. M5：終末分支

1. 大腦后動脈(PCA)（有幾種分段方法19,20)：
2. P1：從發(fā)出點至后交通動脈起點（又稱：中腦、交通前、環(huán)狀、大腦腳、基底段…)，旋長、旋短動脈、丘腦穿動脈均發(fā)自P1段。
3. P2：從后交通動脈起點至顳下動脈起點（又稱環(huán)池、交通后、中腦周圍段)，P2段穿過環(huán)池。海馬動脈、顳前動脈、大腦腳穿動脈、脈絡膜內后動脈發(fā)自P2段。
4. P3：從顳下動脈起點至終末分支起點（又稱四疊體段)。P3段穿過四疊體池。
5. P4：頂枕動脈和距狀動脈發(fā)出后的節(jié)段，包括大腦后動脈的皮層分支。

表3－9 頸內動脈的分段

前循環(huán)(106頁編號有誤)
頸內動脈（ICA)
15－20％的人一側頸內動脈急性阻塞可導致中風。
頸內動脈分段及其分支
“頸內動脈虹吸段”：起自頸內動脈海綿竇段后曲，止于頸內動脈分叉處（包括海綿竇段、眼動脈段、交通段)

1. C1（頸)段：起自頸動脈分叉處，在頸動脈鞘內與頸內靜脈、迷走神經(jīng)伴行，被節(jié)后交感神經(jīng)（PGSN)包繞。位于頸外動脈的后內側，止于巖骨頸內動脈管入口處，無分支。
2. C2（巖骨)段：仍被節(jié)后交感神經(jīng)（PGSN)包繞，止于破裂孔后緣（位于Merckel’s囊半月神經(jīng)節(jié)緣的內下方)，包括三段：
3. 垂直段：頸內動脈上升然后屈曲
4. 后曲：在耳蝸前向后內彎曲，
5. 水平段：位于巖淺大、小神經(jīng)的內側，鼓膜前。
6. C3（破裂孔)段：頸內動脈在破裂孔上方走行(不穿過此孔)形成外側曲，在破裂孔的管性部分上升至鞍旁，穿過硬腦膜經(jīng)巖舌韌帶處延續(xù)為海綿竇段。此段分支（通常在血管造影中不顯影)：
7. 頸鼓支（不恒定)至鼓室
8. 翼支（翼管支)：出現(xiàn)率30％，穿過破裂孔，可延續(xù)為翼管動脈
9. C4（海綿竇)段：被內皮被覆的竇狀隙包繞，仍有節(jié)后交感神經(jīng)（PGSN)包繞，先向前再向內上行，并向后彎曲（頸內動脈內側曲)，水平走行，然后向前彎曲（頸內動脈前曲的一部分)至前床突。止于近端硬膜環(huán)（不完全地包繞頸內動脈)。此段有許多分支，主要的是：
10. 垂體硬膜干（最大，最近端)
11. 小腦幕動脈（又稱Bernasconi&Cassinari動脈)
12. 腦膜背側動脈
13. 垂體下動脈（供應垂體后葉)：其阻塞導致產(chǎn)后席漢氏壞死的垂體后葉梗塞，但由于垂體柄未受損，很少有尿崩
14. 腦膜前動脈
15. 至海綿竇下部的動脈分支（出現(xiàn)率80％)
16. McConnell包膜動脈（出現(xiàn)率30％)：供應垂體包膜21
17. C5（床突)段：止于遠端硬膜環(huán)（完全包繞頸內動脈)，此處頸內動脈改為硬膜內走行
18. C6（眼)段：起于遠端硬膜環(huán)，止于近后交通動脈處
19. 眼動脈：其起點89％在海綿竇遠端（8％在海綿竇內，3％缺如22)，經(jīng)視神經(jīng)管入眶，在側位血管造影片上形成特征性的“刺刀樣”扭曲。
20. 垂體上動脈及其分支：供應垂體前葉，垂體柄（床突上頸內動脈的第一個分支)
21. 后交通動脈：

1.少數(shù)人有前丘腦穿支（供應視束、視交叉、下丘腦后部)：見下后循環(huán)

1. 脈絡膜前動脈：距離后交通動脈2－4mm發(fā)出，供應視束的一部分，蒼白球內側，內囊膝部（在50%)，內囊后肢下半部，海馬鉤回，豆狀核后纖維（視放射)（見751頁阻塞癥狀)。

1.

1. C7（交通)段：幾乎在后交通動脈處發(fā)出，在視神經(jīng)及動眼神經(jīng)之間走行，在前穿質下分支為大腦前動脈和大腦中動脈。

大腦中動脈（MCA)
見圖19－3，血管造影片和分支見560頁
大腦前動脈(ACA)
在視神經(jīng)和前穿質間走行，見圖19－2，血管造影片和分支見第559頁
后循環(huán)
見圖19－5，血管造影片和分支見562頁

椎動脈(VA)
椎動脈是鎖骨下動脈的第一個分支，通常也是最大的一個分支。約4％有變異即左側椎動脈發(fā)自主動脈弓。椎動脈分為四個節(jié)段：

1. 第一段：向上后走行，通常在第6頸椎椎體處入頸椎橫突孔
2. 第二段：在頸椎橫突孔內垂直向上走行，伴行有一靜脈叢和交感神經(jīng)叢（來自星狀神經(jīng)節(jié))。在樞椎橫突轉向外
3. 第三段：出樞椎孔，轉向后內，沿寰椎后弓上表面一骨溝走行，進入枕骨大孔
4. 第四段：穿過硬膜，與對側椎動脈在橋腦下緣匯合形成基底動脈

10％的右側椎動脈發(fā)育不全，5％的左側椎動脈發(fā)育不全；3％的左側椎動脈閉鎖，不與基底動脈相通，2％的右側椎動脈閉鎖，不與基底動脈相通。
分支：

1. 腦膜前動脈：發(fā)自樞椎水平，可參與對脊索瘤或枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的供血，在血管阻塞時也可作為循環(huán)側支
2. 腦膜后動脈
3. 延髓（球)動脈
4. 脊髓后動脈
5. 小腦后下動脈（最大的分支)：可分為4個節(jié)段，有3個分支
6. 延髓前動脈：在橄欖下端成為延髓外側動脈
7. 延髓外側動脈（血管造影片上的尾襻)：在延髓后緣成為延髓后動脈
8. 延髓后動脈：在延髓扁桃體裂內上升
9. 扁桃體上動脈（血管造影片上的頭襻)：
10. 脈絡膜動脈（第一個分支)由此處(脈絡點)發(fā)出，供應第四腦室的脈絡叢
11. 終支：
12. 小腦半球扁桃體動脈（第二個分支)
13. 蚓下動脈（第三個分支)下曲＝連接點
14. 脊髓前動脈

基底動脈（BA)（由兩側椎動脈匯合而成)

1. 小腦前下動脈：從基底動脈下段發(fā)出，在展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)前方向后外側走行。其常發(fā)出一襻匯入內聽動脈并發(fā)出迷路動脈，然后供應小腦下部的前外側，并與小腦后下動脈形成吻合
2. 內聽動脈（迷路動脈)
3. 橋腦支
4. 小腦上動脈(SCA)
5. 蚓上動脈

5.大腦后動脈：在發(fā)出1mm后與后交通動脈匯合（大腦后動脈供血主要源自后交通動脈者占15％，稱為胎循環(huán)，雙側均源自后交通動脈者占2％)。根據(jù)經(jīng)過的腦池將大腦后動脈分為三個節(jié)段，并有以下分支：

1. 大腦腳段(P1)
2. 中腦穿動脈（供應頂蓋、大腦腳、Edinger-Westphal核、動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核)
3. 大腦腳間丘腦穿支（兩組后丘腦穿動脈中的第一組)
4. 脈絡膜后內動脈（大多從P1或P2發(fā)出)
5. 環(huán)池段(P2)
6. 脈絡膜后外動脈（大多從P2發(fā)出)
7. 丘腦膝狀體丘腦穿支（兩組丘腦后穿動脈中的第二組)，供應膝狀體和丘腦枕
8. 顳前動脈（與大腦中動脈的顳前支形成吻合)
9. 顳后動脈
10. 頂枕動脈
11. 距動脈
12. 四疊體段(P3)
13. 四疊體及膝狀體分支供應四疊體
14. 胼周后動脈（壓部)（與大腦前動脈的胼周支形成吻合)

頸外動脈

1. 甲狀腺上動脈：第一前支
2. 咽升動脈
3. 舌動脈
4. 面動脈：其分支與眼動脈分支形成吻合（重要的側支循環(huán))
5. 枕動脈
6. 耳后動脈
7. 顳淺動脈
8. 額支
9. 頂支
10. 上頜動脈－最初位于腮腺內
11. 腦膜中動脈
12. 腦膜副動脈
13. 下牙槽動脈
14. 眶下動脈
15. 其他分支：遠端分支可能與眼動脈分支在眶內形成吻合

3.4.3 腦靜脈解剖
幕上靜脈系統(tǒng)
見圖19－4，血管造影片見561頁
雙側頸內靜脈(IJV)是顱內的主要引流靜脈，其中以右側為主。其他引流靜脈包括眶靜脈和椎靜脈叢。板障靜脈和頭皮靜脈可作為循環(huán)側支，例如當上矢狀竇阻塞時23。下面是引流至頸內靜脈的各級靜脈系統(tǒng)。

1. 巖下竇
2. 乙狀竇
3. 巖上竇
4. 橫竇（65％右大于左)
5. Labbe靜脈（下吻合靜脈)
6. 竇匯
7. 枕竇
8. 上矢狀竇
9. Trolard靜脈（上吻合靜脈)：位于非優(yōu)勢半球的粗大的淺靜脈（Labbe靜脈則是在優(yōu)勢半球的更粗大的淺靜脈)
10. 直竇
11. 下矢狀竇
12. 大腦大靜脈（Galen靜脈)
13. 小腦前中央靜脈（血管造影中的重要標記，見562頁)
14. Rosenthal基底靜脈
15. 大腦內靜脈：在室間孔處由以下靜脈匯合而成：
16. 室間隔前靜脈
17. 丘紋靜脈

海綿竇
傳統(tǒng)教材把海綿竇描繪成一個有許多小梁的大靜脈腔，灌注研究24及外科手術25均支持海綿竇是一個靜脈叢的理論。

• 注入的靜脈：
• 上、下眼靜脈
• 大腦中央淺靜脈
• 蝶頂竇
• 巖上竇、巖下竇
• 內容物
• 動眼神經(jīng)
• 滑車神經(jīng)
• 三叉神經(jīng)眼支
• 三叉神經(jīng)上頜支（經(jīng)過海綿竇的神經(jīng)中唯一不經(jīng)眶上裂出顱的神經(jīng)，其經(jīng)圓孔出顱)
• 頸內動脈
• 外展神經(jīng)：唯一不附于海綿竇外壁的神經(jīng)
• 三角區(qū)(Parkinson三角)：上緣:動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)；下緣:三叉神經(jīng)眼支、外展神經(jīng)（手術進入海綿竇的解剖標志)27,28(P3007)