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【神經(jīng)外科—副高題】
病歷摘要 患者男性，56歲。記憶力減退半年，逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀，如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。入院檢查：神志清楚，反應遲鈍。腦神經(jīng)正常，眼底無視乳頭水腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，未引出病理反射。
第1問 該患者最有可能的診斷是
A．腦膿腫
B．腦梗塞
C．腦積水
D．腦出血
E．早老性癡呆
F．帕金森病
正確答案：C
答案解讀：正常壓力腦積水是一種腦室雖擴大，而腦脊液壓力正常的交通性腦積水綜合征。主要癥狀是步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙和尿失禁。多數(shù)病人癥狀呈進行性逐漸發(fā)展，有些在病情出現(xiàn)后，其病程為數(shù)月或幾年。病人沒有明顯頭痛，但有行為改變、癲癎或帕金森病。近期記憶喪失是最明顯的特點，病人常表現(xiàn)呆滯，自發(fā)性或主動性活動下降，談話、閱讀、寫作、愛好和創(chuàng)造性減弱，對家庭不關心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性，有蛛網(wǎng)下腔出血病史，表現(xiàn)為記憶力減退和大小便失禁。因此最有可能的診斷為：正常壓力性腦積水。

第2問 該患者目前應該做的檢查為
A．SPECT
B．腦脊液常規(guī)、生化檢查
C．腦血管造影
D．腰椎穿刺測壓
E．腦PET
F．頭顱CT、MRI
正確答案：B D F
答案解讀：最常見的檢查包括：腰穿測壓，腦脊液壓力通常不高于180mmH2O，腦脊液常規(guī)和生化檢驗，在無顱內(nèi)其他病變時，腦脊液的糖、蛋白和細胞計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。腰穿放液后，如癥狀改善可提示分流有效。影像學檢查：頭顱CT 檢查是正常顱壓腦積水檢查的重要手段，它可確定腦室擴大和皮質(zhì)萎縮的程度及引起腦積水的病因，同時，也是觀察術后分流效果及并發(fā)癥的最簡單、最快捷的檢查手段。典型的CT 掃描表現(xiàn)為腦室擴大而皮質(zhì)萎縮不明顯。頭顱MRI 影像可從矢狀位、冠狀位和軸位全方位觀察較小的顱內(nèi)病變，并優(yōu)于CT，同時通過MRI 可觀察腦脊液的動力學變化，對腦積水進行評價。腦室周圍T1 加權像低信號改變可表明腦積水呈進展趨勢。腦PET檢查對了解腦組織代謝情況有較大幫助，對診斷顱內(nèi)腫瘤意義更大。腦血管造影對該病人的臨床意義不大，故不主張進行此項檢查。

提示 該患者頭顱CT提示腦室系統(tǒng)（包括第四腦室)明顯擴大，腰穿腦脊液壓力200mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化均同正常范圍。
第3問 該患者的診斷及其最佳處理應該為
A．腦積水，繼續(xù)觀察
B．腦積水，行腦室外引流
C．正常壓力腦積水，行腦室外引流
D．正常壓力腦積水，繼續(xù)觀察
E．腦積水，行腦室-腹腔分流
F．正常壓力腦積水，行腦室-腹腔分流
正確答案：E

提示 患者在全麻下行腦室-腹腔分流后，癥狀改善。但出院1個月后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，并且又出現(xiàn)癡呆癥狀和大小便失禁。
第4問 此時，患者可能發(fā)生
A．腦積水
B．感冒
C．分流管感染
D．分流管腹腔端包裹
E．分流管堵塞
F．分流管腦室端包裹
正確答案：A C D E F

提示 患者在全麻下行腦室-腹腔分流后，癥狀改善。但出院1個月后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，并且又出現(xiàn)癡呆癥狀和大小便失禁。
第5問 此時正確的處理為
A．立即更換分流管，重新做分流
B．行腦室-心房分流
C．應用敏感抗生素治療，確認感染控制后再次行腦室-腹腔分流或腦室-心房分流
D．拔除分流管
E．腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)加藥敏試驗
F．行抗感染治療
正確答案：C D E F

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