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6.提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時(shí)未能徹底緩解。
提問(wèn)：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應(yīng)證？
A．年齡60歲
B．發(fā)病5小時(shí)
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血壓病
E．飲酒之后
F.無(wú)心律失常
G.無(wú)心衰
答案：ABCFG
解題思路：關(guān)于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來(lái)的一大進(jìn)步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設(shè)備和人力。而靜脈溶栓則較簡(jiǎn)單，再通率約45～60％，因此被大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項(xiàng)均是適應(yīng)證之一、因?yàn)槟挲g越小，全身的動(dòng)脈硬化程度越輕，溶栓引起腦出血及其他部位出血的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。就一般經(jīng)驗(yàn)而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當(dāng)然，有不少超過(guò)60歲的病人進(jìn)行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至于溶栓距發(fā)病的時(shí)間則是比較重要的，因?yàn)檠�栓形成的早期溶栓，再通的機(jī)率較高，可達(dá)95％。所以世界上大多數(shù)學(xué)者均主張?jiān)诎l(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓最好。但這也不是絕對(duì)的，也有的學(xué)者認(rèn)為雖然超過(guò)6小時(shí)，但只要沒(méi)有禁忌證，也可以進(jìn)行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時(shí)后進(jìn)行溶栓而獲成功。第6、7兩項(xiàng)，提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無(wú)特殊聯(lián)系，不影響正常治療的進(jìn)行。

7.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)單位，疼痛迅速緩解。
提問(wèn)：以下哪些指標(biāo)是冠脈再通的臨床指標(biāo)？
A．疼痛迅速緩解
B．心電圖恢復(fù)正常
C.出現(xiàn)Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脈造影血管暢通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速
答案：ADEH
解題思路：在回答此問(wèn)時(shí)要注意所指的是“臨床指標(biāo)”，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn)很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù)灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時(shí)左右，而溶栓的病人則提前到14小時(shí)左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速以及室顫等。以上四條為溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說(shuō)明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案。而心電圖恢復(fù)正常，這在冠脈沒(méi)有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無(wú)效答案較合適。

8.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。
提問(wèn)：此時(shí)的處理要點(diǎn)是什么？
A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴
B．靜脈補(bǔ)鉀
C．繼續(xù)觀察，暫不處理
D．加大硝酸甘油靜滴的劑量
E．應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑
F．電擊復(fù)律
G．停用抗凝劑
H．床邊晚電位檢查
I．抽血查電解質(zhì)
答案：ABDEHI
解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該病人，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無(wú)直接的根據(jù)，因此，抽血查電解質(zhì)，行床邊晚電位檢查，均無(wú)什么不對(duì)。在處理原則上還是首選藥物治療，一般對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無(wú)效的情況下才考慮用電擊復(fù)律。而此病人是陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，故不須用電擊復(fù)律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以及靜脈補(bǔ)鉀，這對(duì)病人不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會(huì)有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當(dāng)?shù)�，因�(yàn)榧毙孕募」Ｈ�的病情本身就比較危重，如果嚴(yán)重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險(xiǎn)。至于停用抗凝劑，則毫無(wú)根據(jù)，更不可取。

 

 

9.提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過(guò)快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復(fù)律。
提問(wèn)：電擊復(fù)律時(shí)，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復(fù)律
B．用直流電電擊復(fù)律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無(wú)須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復(fù)律
H．用非同步電擊復(fù)律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復(fù)律
J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復(fù)律
答案：BCEG
解題思路：在答題時(shí)，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律與竇性心律相比，重要臟器的血循環(huán)量要減少30％左右，也就是說(shuō)，房顫時(shí)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過(guò)重（輸液量大且滴速過(guò)快)造成房顫發(fā)作。但經(jīng)過(guò)利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。也就是說(shuō)誘因去除了，病因也經(jīng)過(guò)靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復(fù)律的適應(yīng)證的。復(fù)律的方法有兩大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。而本提問(wèn)里的10個(gè)答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識(shí)。以是或否的方法組成5組答案。在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。在考慮答題時(shí)，千萬(wàn)不要從表面現(xiàn)象看問(wèn)題（非心血管科醫(yī)生)，認(rèn)為輸入是交流電、輸出也是交流電，那就錯(cuò)了。心房纖顫時(shí)心室率快，對(duì)血循環(huán)影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而要達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室纖顫時(shí)才用300—400瓦秒的能量。在回答第四組問(wèn)題時(shí)，所謂的同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來(lái)觸發(fā)，而不是由操作者來(lái)控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不致于盲目的沒(méi)時(shí)間控制的，有可能落在易損期上的危險(xiǎn)，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時(shí)，沒(méi)有R波，才用非同步電擊。對(duì)于電復(fù)律，很多病人都不了解，一聽(tīng)到要用電擊來(lái)治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復(fù)律

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