五、綜合題
1.男性,40歲,寒戰(zhàn)高熱、右側(cè)胸痛1周入院治療。伴咳嗽、咳痰,為大量黃色膿痰、惡臭。查體:右肺可及濕羅音,血常規(guī)示W(wǎng)BC20 X 103/L,中性90%.X線胸片示右中肺大片濃密陰影,內(nèi)有3cm X 4cm大小透亮區(qū)及液平。
(1)最可能的診斷是:急性肺膿腫
。2)最好的病原學(xué)診斷方法:纖支鏡防污染毛刷在氣管深部取材作涂片染色檢查和需氧、厭氧培養(yǎng)。
。3)應(yīng)與哪些疾病鑒別:細菌性肺炎、空洞型結(jié)核繼發(fā)感染、支氣管囊腫斷發(fā)感染、支氣管肺癌伴感染
。4)治療方案:治療原則是抗菌和痰液引流?股乜蛇x用青霉素或克林霉素或甲硝唑等。抗生素如有效,宜持續(xù)8-12周,直至X線上空洞和炎癥消失,或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。痰液引流可采用體位引流排痰、祛痰劑或霧化吸入及經(jīng)纖維支氣管鏡冼及吸引。
2.女性,45歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血二十年,再發(fā)三天入院。查體:體溫37.6℃,兩肺可及粗大濕羅音。胸部X線片示兩肺紋理增多及增粗,可見多個卷發(fā)狀陰影。
。1)最可能的診斷是 :支氣管擴張
(2)需進一步檢查項目:胸部薄層CT、痰液細菌學(xué)檢查、PPD檢查。必要時纖支鏡及支氣管造影。
(3)應(yīng)與哪些疾病鑒別:慢性支氣管炎、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、肺膿腫、彌漫性泛細支氣管炎等
(4)治療方案:保持呼吸道引流通暢,可予以祛痰劑、體位引流及纖支鏡吸痰等。選用合適的抗生素抗感染及止血處理。
3.男性,22歲。因發(fā)熱、胸痛、盜汗、咯血及咯少量膿痰1周入院。體檢:體溫38.6℃,急性病容,氣促,右上肺呼吸音減低,可及少量濕羅音。胸片示右上肺大片毛玻璃樣致密陰影,密度不均勻,內(nèi)有不規(guī)則蟲蝕樣小透光區(qū)。
。1)最可能的診斷是:右上肺干酪性肺炎
(2)需進一步檢查項目:痰液細菌學(xué)檢查、PPD檢查、痰結(jié)核菌檢查、血沉、肝功能等。
(3)應(yīng)與哪些疾病鑒別:細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等。
(4)治療方案:抗結(jié)核藥物全程治療及對癥處理。
3.男性,45歲。因高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、痰血四天入院。一周前局部皮膚有外傷史。體檢:體溫39.5℃。血常規(guī)示W(wǎng)BC25 X 103/L,中性91%.胸片示右下肺可見片狀陰影,其中及周圍有多個的液氣囊腔。
。1)最可能的診斷是:右肺葡萄球菌肺炎
(2)需進一步檢查項目:痰液細菌學(xué)檢查、血培養(yǎng)。
。3)應(yīng)與哪些疾病鑒別:其他細菌性肺炎、肺癌伴感染、肺膿腫等。
。4)治療方案:選用敏感抗生素抗感染,如青霉素G、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素及萬古霉素。原發(fā)病灶早期清除引流。對癥支持處理。
5.男性,40歲。因干咳、進行性氣促三年入院。查體:呼吸30次/分,杵狀指,兩肺底可及濕性羅音。血常規(guī)示W(wǎng)BC7.5 X 103/L,中性70%.類風(fēng)濕因子陽性,抗核抗體陽性。胸片示兩中下肺野肺紋理呈現(xiàn)網(wǎng)狀,有小結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙。
(1)最可能的診斷是:特發(fā)性肺纖維化
。2)需進一步檢查項目:高分辨薄層CT、血乳酸脫氫酶、支氣管-肺泡灌冼、TBLB或胸腔鏡肺活檢。
。3)應(yīng)與哪些疾病鑒別:其他彌漫性肺間質(zhì)性疾病、矽肺、細支管肺泡癌、結(jié)節(jié)病、急性粟粒性肺結(jié)核。
。4)治療方案:以糖皮質(zhì)激素治療為主,治療無效者可改用或加用免疫抑制劑等。