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　　定義

　　非典型脂肪瘤樣腫瘤（ALT）/高分化脂肪肉瘤（WD）是交界惡性（局部浸潤(rùn)）間葉組織腫瘤，全部或部分細(xì)胞大小不一，至少局部有脂肪細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞的核異型性。出現(xiàn)散在的核濃染、多空泡間質(zhì)細(xì)胞和數(shù)量不等的單空泡或多空泡的脂肪母細(xì)胞（胞漿內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)邊緣清楚的空泡壓迫深染的細(xì)胞核呈扇貝樣外觀）對(duì)形態(tài)學(xué)診斷有幫助。應(yīng)用“非典型脂肪瘤樣腫瘤”這個(gè)診斷名詞要參考腫瘤發(fā)生部位和可切除性。

　　ICD-O編碼             8851/3

　　臨床實(shí)踐中的專(zhuān)用名詞

　　WD脂肪肉瘤沒(méi)有轉(zhuǎn)移的潛能，除非發(fā)生了去分化的情況。在70年代晚期出現(xiàn)了非典型脂肪瘤和非典型脂肪瘤樣腫瘤這個(gè)名詞，專(zhuān)指發(fā)生于肢體或軀干可以外科切除部位的腫瘤，這些部位的腫瘤可以通過(guò)廣泛切除而治愈，所以不使用脂肪肉瘤這個(gè)診斷。但是，這個(gè)名詞的應(yīng)用經(jīng)常變化，有時(shí)會(huì)引起爭(zhēng)議，說(shuō)明有可能引起診斷的混淆。非典型脂肪瘤樣腫瘤和WD脂肪肉瘤是同義詞，在形態(tài)學(xué)、核型和生物學(xué)潛能上都相同。這兩個(gè)名詞的選擇是為了加強(qiáng)病理醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的相互合作以防止采取不足或過(guò)激的治療手段。發(fā)生于腹膜后或縱隔的腫瘤通常不可能廣泛切除腫瘤邊緣，在這些病例中局部復(fù)發(fā)（經(jīng)常是反復(fù)復(fù)發(fā)最后無(wú)法控制）幾乎是不可避免的，最終會(huì)導(dǎo)致死亡，甚至在沒(méi)有去分化和轉(zhuǎn)移的情況下也會(huì)發(fā)生。因此，在這些病例中使用WD脂肪肉瘤這個(gè)名詞比較容易接受。梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤應(yīng)該從非典型脂肪瘤中排除出去，因?yàn)槎�者在形態(tài)和細(xì)胞遺傳學(xué)上都不同，梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤很少?gòu)?fù)發(fā)并且沒(méi)有去分化的潛能。

　　同義詞

　　非典型脂肪瘤；脂肪細(xì)胞脂肪肉瘤；脂肪瘤樣脂肪肉瘤；硬化型脂肪肉瘤；梭形細(xì)胞脂肪肉瘤；炎癥型脂肪肉瘤。

　　流行病學(xué)

　　ALT/WD占所有脂肪肉瘤的40-45%，是浸潤(rùn)性脂肪組織腫瘤中最大的一類(lèi)。這些病變通常發(fā)生于中年，發(fā)病高峰是60歲。兒童發(fā)病非常罕見(jiàn)。除發(fā)生于精索的病變外男女發(fā)病比例相同[588， 678， 2242].

　　累及部位

　　ALT/WD脂肪肉瘤最常見(jiàn)于四肢深部軟組織，尤其是大腿，其次為腹膜后、睪丸旁區(qū)和縱隔[588， 678， 2242].有的病變可能發(fā)生在皮下組織，發(fā)生于皮膚的非常少見(jiàn)。

　　臨床特征

　　ALT/WD脂肪肉瘤通常是深部無(wú)痛性腫大的包快，可以緩慢生長(zhǎng)至很大的體積，尤其是腹膜后的病變。腹膜后的病變經(jīng)常在體積超過(guò)20cm時(shí)才出現(xiàn)癥狀，而且可能是偶然發(fā)現(xiàn)。

　　大體檢查

　　ALT/WD脂肪肉瘤通常是較大的、包膜完整的分葉狀包塊。在腹膜后可能有不連續(xù)的多發(fā)包塊。很少見(jiàn)到有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。根據(jù)脂肪、纖維和粘液樣區(qū)域的比例不同顏色可以呈黃色到白色。在較大的病變中�？梢�(jiàn)到脂肪壞死。

　　組織病理學(xué)

　　ALT/WD根據(jù)形態(tài)可以分為4種亞型：脂肪細(xì)胞型（脂肪瘤樣）、硬化型、炎癥型和梭形細(xì)胞型。在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)多種形態(tài)是很常見(jiàn)的，尤其在腹膜后病變中。

　　顯微鏡下，ALT/WD脂肪肉瘤由相對(duì)成熟的脂肪組織增生組成，與良性脂肪瘤相比，很容易見(jiàn)到細(xì)胞大小不一的情況，局部脂肪細(xì)胞核異型性和濃染是常見(jiàn)的形態(tài)改變，散在濃染的多核間質(zhì)細(xì)胞也經(jīng)常可以見(jiàn)到。濃染的間質(zhì)細(xì)胞在纖維間隔中數(shù)量較多。還可見(jiàn)到數(shù)量不等的（從大量到?jīng)]有）單空泡和多空泡脂肪母細(xì)胞。通常脂肪母細(xì)胞的出現(xiàn)是各種脂肪肉瘤的標(biāo)志；但必須要強(qiáng)調(diào)僅僅出現(xiàn)脂肪母細(xì)胞是不能診斷脂肪肉瘤的，而且脂肪母細(xì)胞的出現(xiàn)不是脂肪肉瘤診斷所必需。

　　硬化型脂肪肉瘤在ALT/WD脂肪肉瘤中發(fā)病率居第二。在腹膜后和睪丸旁經(jīng)�？梢砸�(jiàn)到這一型。顯微鏡下的主要組織學(xué)發(fā)現(xiàn)是出現(xiàn)散在的奇異形間質(zhì)細(xì)胞，核明顯濃染，大量纖維膠原間質(zhì)中可能見(jiàn)到少量多空泡脂肪母細(xì)胞團(tuán)。偶然的情況下纖維成為腫瘤中最主要的成分，脂肪性區(qū)域（所占范圍很�。┖苋菀妆缓雎裕�甚至在小標(biāo)本中也可能被忽略掉。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)多處取材以便能了解病變的全貌。

　　炎癥型脂肪肉瘤是ALT/WD中較少見(jiàn)的一類(lèi)，最常見(jiàn)于腹膜后，如果慢性炎癥為主有可能不易辨清其脂肪來(lái)源性質(zhì)。在有些病例中需要與非脂肪性腫瘤鑒別如：炎癥型肌纖維母細(xì)胞瘤、Castleman病、何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤[78， 1174].浸潤(rùn)的炎細(xì)胞包括多表型的淋巴漿樣細(xì)胞，以B細(xì)胞表型為主。也有以多克隆T細(xì)胞表型為主的病例。當(dāng)遇到脂肪成分非常少的病例時(shí)，奇異形多核間質(zhì)細(xì)胞的出現(xiàn)是有用的診斷線索，應(yīng)當(dāng)懷疑是否是炎癥型脂肪肉瘤。

　　ALT/WD中梭形細(xì)胞亞型由無(wú)異型的神經(jīng)細(xì)胞樣梭形細(xì)胞和纖維性或粘液性背景組成，通常包含脂肪母細(xì)胞成分。比較有意思的是ALT/WD脂肪肉瘤中可以出現(xiàn)向其他組織分化的現(xiàn)象，除了化生性骨形成外，還偶爾可以見(jiàn)到分化良好的平滑肌和橫紋肌成分，這時(shí)要與去分化脂肪肉瘤中的異源性分化鑒別。

　　免疫表型

　　免疫組化在ALT/WD脂肪肉瘤的鑒別診斷中作用很有限。脂肪細(xì)胞通常S-100蛋白陽(yáng)性，可以顯示出脂肪母細(xì)胞[493].HMB-45陰性可以幫助我們鑒別形態(tài)上與脂肪肉瘤相似的血管平滑肌脂肪瘤。

　　遺傳學(xué)

　　ALT/WD確定的遺傳學(xué)特征是多余的環(huán)狀染色體和巨大桿狀染色體。這些環(huán)狀染色體和巨大染色體標(biāo)志包含12q14-15的擴(kuò)增，包括MDM2基因，也可以有其他染色體區(qū)域的擴(kuò)增；它們通常缺乏著絲粒α衛(wèi)星序列。

　　細(xì)胞遺傳學(xué)多余的環(huán)狀染色體和巨大染色體可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與其他染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常一同出現(xiàn)。分裂期細(xì)胞通常是近二倍體或近四倍體。常見(jiàn)隨機(jī)或非隨機(jī)的端粒受累，這常常使我們對(duì)ALT/WD脂肪肉瘤的核型復(fù)雜性有一個(gè)錯(cuò)誤的感覺(jué)[1322].在同一個(gè)腫瘤中可以見(jiàn)到包含環(huán)狀染色體或巨大染色體的細(xì)胞以及同時(shí)包含二者的細(xì)胞�？梢砸�(jiàn)到許多復(fù)雜的核型，如從46條正常染色體外多余經(jīng)典的環(huán)狀染色體和巨大染色體到更復(fù)雜的多拷貝環(huán)狀或巨大染色體，以及與端粒相關(guān)的結(jié)構(gòu)異常和其他染色體結(jié)構(gòu)改變。

　　分子遺傳學(xué)

　　結(jié)合全染色體探針的熒光原位雜交（FISH）和比較基因組雜交方法，發(fā)現(xiàn)多余環(huán)狀或巨大染色體是由來(lái)自12q14-15擴(kuò)增的間斷序列組成的。其他的染色體區(qū)域可以和12q14-15一起擴(kuò)增，如12q21-22和1q21-25。應(yīng)用MDM2的特異探針進(jìn)行FISH雜交和Southern雜交發(fā)現(xiàn)MDM2有組成型擴(kuò)增，通常伴有臨近基因的擴(kuò)增，如SAS、CDK4和HMGIC.12q14-15的擴(kuò)增在脂肪瘤中沒(méi)有見(jiàn)到，因此它可能用于鑒別ALT/WD和良性脂肪組織腫瘤。其它位于12q13的著絲�；�因如GLI和DDIT3（CHOP）沒(méi)有見(jiàn)到擴(kuò)增。包含擴(kuò)增區(qū)的核泡、分裂后期橋、串和微核常�？梢砸�(jiàn)到。在ALT/WD中沒(méi)有檢測(cè)到TP53突變。另一個(gè)ALT/WD LPS多余染色體的特征是它們具有功能性的著絲粒，可以被結(jié)合著絲點(diǎn)的anti-CENPC抗體標(biāo)記，但它們不包含α衛(wèi)星序列，C帶通常也是陰性的。

　　預(yù)后因素

　　ALT/WD脂肪肉瘤最重要的預(yù)后因素是解剖部位。位于手術(shù)可切除部位的腫瘤在完整廣泛切除后不復(fù)發(fā)，通常腫瘤邊緣要切凈。發(fā)生于深部的腫瘤如腹膜后、精索和縱隔經(jīng)常復(fù)發(fā)并有可能導(dǎo)致病人死亡，這主要是由于局部復(fù)發(fā)影響或腫瘤去分化而轉(zhuǎn)移所造成的。發(fā)生去分化的比例在腹膜后是>20%，而在四肢小于2%.隨訪10-20年后總體死亡率在四肢的ALT可以為0，而腹膜后WD為80%.從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是6-11年。