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    一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

    大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。目前使用的有紅霉素、麥迪霉素、麥白霉素、乙基螺旋霉素、交沙霉素及吉他霉素等。本類藥的共同特點(diǎn)為：①抗菌譜窄，比青霉素略廣，主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性菌和陰性球菌、厭氧菌，以及軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體和支原體等；②細(xì)菌對(duì)本類各藥間有不完全交叉耐藥性；③在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，治療尿路感染時(shí)常需堿化尿液；④口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；⑤血藥濃度低，組織中濃度相對(duì)較高，痰、皮下組織及膽汁中明顯超過(guò)血藥濃度；⑥不易透過(guò)血腦屏障；⑦主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；⑧毒性低微。口服后的主要副作用為胃腸道反應(yīng)，靜脈注射易引起血栓性靜脈炎。

    紅霉素

    紅霉素（erythromycin）從鏈絲菌（S. erythreus）分離而得。

    「抗菌作用」紅霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，革蘭陰性菌如腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌等及軍團(tuán)菌（Legionella）對(duì)紅霉素也都高度敏感。紅霉素對(duì)某些螺旋體、肺炎支原體及螺桿菌也有抑制作用。金葡菌對(duì)紅霉素可產(chǎn)生耐藥性，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。

    紅霉素的抗菌機(jī)制是它能與細(xì)菌核蛋白體的50S亞基結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，而抑制蛋白質(zhì)合成。

    「體內(nèi)過(guò)程」紅霉素不耐酸，口服用糖衣片。無(wú)味紅霉素是其丙酸酯的十二烷酸鹽，能耐酸、無(wú)味，適于兒童患者服用。紅霉素口服吸收快，2小時(shí)血藥濃度達(dá)到高峰，可維持6～12小時(shí)，t1/2約2小時(shí)。乙琥紅霉素為酯化紅霉素在體內(nèi)釋出紅霉素。紅霉素吸收后可迅速分布于組織、各種腺體并易透過(guò)胎盤(pán)和滑膜囊腔等。藥物在體內(nèi)大部分經(jīng)肝破壞，膽汁中濃度高，約為血漿濃度的10倍，僅少量藥物（12%）由尿排泄。

    「臨床應(yīng)用」紅霉素主要用于治療耐青霉素的金葡菌感染和青霉素過(guò)敏患者。它效力不及青霉素，且易產(chǎn)生耐藥性，但停藥數(shù)月后，又可恢復(fù)其敏感性。紅霉素是白喉帶菌者、支原體肺炎、沙眼衣原體所致嬰兒肺炎及結(jié)腸炎、彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎及軍團(tuán)病的首選藥。

    「不良反應(yīng)」口服大劑量可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。無(wú)味紅霉素或乙琥紅霉素（后者低些）可引起肝損害，如轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等，一般于停藥后數(shù)日可恢復(fù)�？诜�紅霉素也可出現(xiàn)偽膜性腸炎、靜脈滴注其乳糖酸鹽可引起血栓性靜脈炎。

    乙酰螺旋霉素

    乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）抗菌譜和其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相似，但其抗菌活性較弱。本品耐酸，口服吸收后，脫乙�；�轉(zhuǎn)為螺旋霉素，體外抗菌作用低于紅霉素，但其體內(nèi)作用較強(qiáng)，組織濃度較高，維持時(shí)間也較長(zhǎng)。主要用于防治革蘭陽(yáng)性菌引起的呼吸道和軟組織感染。

    吉他霉素

    吉他霉素（kitasamycin），柱晶白霉素（leucomycin）是由鏈絲菌（S.kitasatoensis）所產(chǎn)生的，抗菌譜與紅霉素相似，但其抗菌活性不如紅霉素，葡萄球菌也可產(chǎn)生耐藥性，但比紅霉素慢。吉他霉素可以口服、也可以注射，其體內(nèi)過(guò)程與紅霉素相似。臨床應(yīng)用與紅霉素相同，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)大多數(shù)耐紅霉素或耐青霉素的金葡菌仍有效，還可用于治療百日咳、白喉、猩紅熱、膽道感染及支原體肺炎等，不良反應(yīng)較少。

    麥迪霉素與麥白霉素

    麥迪霉素（medecamycin）由鏈絲菌（S. mycarofaciens）產(chǎn)生，含有麥迪霉素A1、A2和少量A3、A4等組分。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)菌所得產(chǎn)品也為多組分，含較多量的白霉素A6，因而稱為麥白霉素（meleumycin）。它們的抗菌性能與紅霉素相似或稍弱。口服吸收后分布于各組織，以肝、肺、脾、腎較高，膽汁濃度也高。本品主要在體內(nèi)代謝，僅少量經(jīng)尿排出，不能透過(guò)正常腦膜。主要作為紅霉素替代品應(yīng)用于敏感菌所致的咽部、呼吸道、皮膚和軟組織、膽道等部位感染。米歐卡霉素（miocamycin）為麥迪霉素的二醋酸酯，口服吸收較麥迪霉素好，血藥濃度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，且味不苦，適合于兒童使用。

    交沙霉素

    交沙霉素（jossamycin）是單一組分的14碳大環(huán)內(nèi)酯抗生素，抗菌譜與抗菌作用與紅霉素相同，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌具有較好抗菌作用；對(duì)部分耐紅霉素的金葡菌仍有效。體內(nèi)分布較廣，在痰、膽汁和組織中濃度較高，不能透過(guò)政正常血腦屏障。適應(yīng)證同麥迪霉素，胃腸反應(yīng)小。

    阿齊霉素及其他

    阿齊霉素（azithromycin）與羅紅霉素（roxithromycin）是近年用于臨床的大環(huán)內(nèi)酯類新品種，其抗菌譜和抗菌作用與紅霉素相近或稍差，但具有良好的藥動(dòng)學(xué)特性，如羅紅霉素血及組織濃度高，并衰期長(zhǎng)（12～14小時(shí)），從而可降低用量，減少給藥次數(shù)（每日1～2次），減少不良反應(yīng)。

    二、林可霉素及克林霉素

    林可霉素（lincomycin）由鏈絲菌（S. -lincolensis）產(chǎn)生，克林霉素（clindamycin ）是林可霉素7位OH為Cl取代而成。兩者具有相同的抗菌譜。由于克林霉素抗菌作用更強(qiáng)、口服吸收好且毒性較小，故臨床較為常用。

    「抗菌作用」兩藥對(duì)金葡菌（包括耐青霉素者）、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌及大多數(shù)厭氧菌都有良好抗菌作用。對(duì)革蘭陰性菌大都無(wú)效。兩藥的抗菌機(jī)制相同，能與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶，使蛋白質(zhì)肽鏈的延伸受阻。紅霉素與林可霉素能互相競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位，而呈拮抗作用，故不宜合用。

    「體內(nèi)過(guò)程」克林霉素較林可霉素的口服吸收為好，且不受食物影響。兩藥都能滲入骨及其他組織，前者的血藥濃度約為后者的2倍，但不透過(guò)血腦屏障，其t1/2為2～2.5小時(shí)，藥物主要在肝代謝滅活，約90%經(jīng)尿排出。

    「臨床應(yīng)用」主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關(guān)節(jié)感染。用于治療厭氧菌也有較好療效。兩藥中可林霉素尤為常用。

    「不良反應(yīng)」兩藥口服或注射均可引起胃腸道反應(yīng)，一般反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為胃納差，惡心、嘔吐、胃部不適和腹瀉，但也有出現(xiàn)嚴(yán)重的假膜性腸炎者，多見(jiàn)于林可霉素。

    三、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素

    萬(wàn)古霉素（vancomycin ）和去甲萬(wàn)古霉素（demethylvancomycin）屬多肽類化合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)相近，作用相似，后者略強(qiáng)，僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有強(qiáng)大殺菌作用�？咕鷻C(jī)制為阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成（見(jiàn)第三十七章）。細(xì)菌對(duì)本品不產(chǎn)生耐藥性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性。

    口服不吸收，糞便中濃度高。藥物廣泛分布于各組織，主要經(jīng)腎排泄。靜脈滴注正常人血漿t1/2為5～11小時(shí)，腎功能不全者t1/2可延長(zhǎng)（2～9）天。

    萬(wàn)古霉素主要用于治療耐青霉素金葡萄菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、結(jié)腸炎及其他抗生素，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。靜脈滴注時(shí)偶可發(fā)生惡心、寒戰(zhàn)、藥熱、皮疹及皮膚瘙癢等。較大劑量，嚴(yán)重者可致耳聾、耳鳴及聽(tīng)力損害。

    制劑與用法

    紅霉素（erythromycin）口服0.2～0.5g/次，4次/日。注射用其乳糖酸鹽0.3～0.6g/次，3～4次/日，一般用5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。

    乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）成人2g/日，分2～4次口服；兒童50～100mg/kg/日，分4次口服。

    吉他霉素（kitasamycin，leucomycin）口服0.8～1.2g/日，分4～6次用。靜脈注射0.4～0.8g/日，分2次，注射速度宜慢，加入靜脈滴注液中應(yīng)用更好。

    麥迪霉素（medecamycin），麥白霉素（meleumycin）口服0.8～1.2g/日，分3～4次口服。

    交沙霉素（jossamycin）片劑，每片0.1g，成人0.8～1.2g，分3～4次口服。

    阿齊霉素（azithromycin）口服：成人500mg/日，每日一次連續(xù)3日，或第1日500mg，2～5日，每日250mg，兒童10mg/kg，每日一次，連用3日。

    羅紅霉素（roxithromycin）成人口服300～600mg/日，分二次服。

    林可霉素（lincomycin，潔霉素）口服：成人1.5～2.0g/日，分3～4次服。兒童30～60mg/kg/日，分3～4次服。肌內(nèi)注射或靜脈注射，成人300～600mg/日，3次/日，兒童15～40mg/kg/日。

    克林霉素（clindamycin，氯潔霉素）口服：成人0.6～1.2g/日，分3～4次服；兒童8～16mg/kg/日，分3～4次服。肌內(nèi)注射或靜脈注射0.6～1.8g/日，2～4次/日。

    萬(wàn)古霉素（vancomycin）口服：2.0g/日，分4次服。靜脈滴注：成人1～2g/日，兒童20～40mg/kg/日，分2～4次用，一般應(yīng)稀釋后緩慢滴注。

    去甲萬(wàn)古霉素（demethylvancomycin）為國(guó)產(chǎn)品，其效價(jià)比萬(wàn)古霉素高10%，成人每劑量0.8～1.6g，分2次靜滴。