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第十二節(jié) 肺 栓 塞

【 病史采集 】
1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。
2．癥狀：
(1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。
(2) 咯血：量、顏色。
(3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。
2．�？茩z查：
(1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。
(2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。
(3) 頸靜脈、下肢浮腫。
【 輔助檢查 】
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物�？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。
2. 器械檢查：
(1)血?dú)夥治觯?br /> (2)心電圖；
(3)胸部Ｘ線；
(4)肺掃描；
(5)肺動(dòng)脈造影；
(6)下肢靜脈造影；
(7)多普勒超聲。
【 診斷要點(diǎn) 】
1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無(wú)明顯癥狀。
2．體征：
(1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
(2) 血壓降低或休克。
(3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。
4．心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。
5．胸部Ｘ線檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。
6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無(wú)血流，有通氣。
7．肺動(dòng)脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時(shí)可測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。
【 鑒別診斷 】
1．急性心肌梗塞；
2．肺炎；
3．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；
4．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。
【 治療原則 】
1．一般治療：
(1) 對(duì)癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。
(2) 吸氧。
(3) 解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必要時(shí)可每1～4h注射一次。
2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。
(1) 尿激酶：開始10 分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg ， 以后12～24h 內(nèi)靜注4400u/Kg；
(2) 鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬(wàn)u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時(shí)給予10萬(wàn)u，連續(xù)靜滴24h；
(3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tpA)：50mg靜滴2h，必要時(shí)再追加40mg靜滴4h。
3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。
肝素首劑5000～8000u靜注后，根據(jù)凝血時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)劑量，使凝血時(shí)間為正常對(duì)照的2～2.5倍，持續(xù)應(yīng)用7～10日， 改為口服抗凝劑華法令治療6周～6月，華法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。
4．外科治療：
(1) 栓子摘除術(shù)；
(2) 腔靜脈阻斷術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀好轉(zhuǎn)，Ｘ線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小。
【 出院指標(biāo) 】
達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。