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病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。12小時前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，2小時前全身無力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說話困難，口唇發(fā)紺，四肢肌力I級，肌張力低，腱反射減弱，痛覺存在，排尿費力，不易解出，呼吸困難。
提問：該病人應考慮下述哪些疾�。�
A、低鉀綜合征
B、周期性癱瘓
C、重癥肌無力
D、多發(fā)性神經(jīng)病
E、格林一巴利綜合征
F、脊髓灰質炎
G、急性脊髓炎
H、多發(fā)性肌炎
提問：急診最好應先進行什么初步檢查？
A、心電圖
B、腦脊液
C、血鉀
D、肌電圖
E、血氣分析
F、血清酶學檢查
提問：在急診室首先采取什么治療措施？
A、氣管插管
B、氣管切開
C、吸氧
D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑
E、靜脈滴注氫化可的松
F、給抗生素
G、肌注新斯的明
H、輔助人工呼吸
提示；入院后第2天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實驗室檢查結果：血鉀4.2mmol／L（16mg／dl)，鈉137mmol／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結果：壓力1.8kPa（184毫米水柱)，白細胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提問：根據(jù)檢查結果和病情變化，可以排除哪些疾��？
A、周期性癱瘓
B、低鉀綜合征
C、重癥肌無力
D、格林——巴利綜合征
E、呼吸肌麻痹
F、電解質紊亂
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰質炎
提問：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥？
A、膀胱炎
B、腎盂腎炎
C、肺炎
D、褥瘡
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循環(huán)衰竭
I、電解質紊亂
提問：診斷格林—一巴利綜合征，主要根據(jù)：
A、病前感染史
B、四肢對稱性弛緩性癱瘓
C、雙側顱神經(jīng)對稱性癱瘓
D、手套襪套式感覺障礙
E、呼吸肌麻痹
F、腦脊液蛋白——細胞分離
G、腦脊液細胞——蛋白分離
H、血清鉀正常
提問：重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？
A、呼吸驟停
B、心臟驟停
C、肺部感染
D、氣管內出血
E、皮下或／和縱隔氣腫
F、氣管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性堿中毒
提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側周圍性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃，WBC:12.4×10[~9.gif]／L，N0.84，L0.16，雙肺可聞濕羅音，胸片證實雙肺感染。
提問：氣管切開，輔助機械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸
C、僅靠鼻飼，營養(yǎng)缺乏，機體抵抗力下降
D、反復吸痰的刺激
E、激素的應用
F、吸痰導管、呼吸機濕化液消毒不嚴
G、滴入濕化液被吸入肺部
H、氣道分泌物干結，纖毛活動消失
I、護理隔離不嚴
提示：入院第5天，患者突然反復搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)紺，吸痰管插不進，雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。
提問：氣管切開輔助呼吸患者，24小時內應滴入氣管多少濕化液？
1．50ml
2．100ml
3．150ml
4．200ml
5．不超過200ml
6．200ml以上
7．不超過250ml
8．250～300ml
9．250~500ml
提示：當套管更換后，本來病人缺氧癥狀已有緩解，但護士想更進一步提高病人的供氧量，調高了呼吸機的潮氣量。結果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，血壓16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齊。血氧飽和度為0.95（95％)。
提問：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：
1．套管堵塞時，因缺氧引起腦水腫
2．腦缺血缺氧
3．呼吸性酸中毒
4．呼吸性堿中毒
5．代謝性酸中毒
6．代謝性堿中毒
7．末稍循環(huán)障礙
8．格林——巴利綜合征病情惡化
提示：血氣分析結果證實為呼吸性堿中毒，經(jīng)調低潮氣量和調整吸氣呼氣比值后，患者很快清醒。通過加強氣道濕化，嚴格消毒隔離和精心護理，更換有效抗生素，至入院第8天，體溫降至正常，血象、胸片均無異常。但血壓由原來的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分，心電圖示竇性心動過速并偶發(fā)室性早搏。
提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應考慮哪些原因？
1．激素應用
2．并發(fā)心肌炎
3．低血鉀
4．代謝性酸中毒
5．代謝性堿中毒
6．交感神經(jīng)功能亢進
7．交感神經(jīng)功能低下
8．副交感神經(jīng)功能亢進
9．副交感神經(jīng)功能低下
提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無改善，也無加重，復查血清電解質、血氣分析均在正常范圍。
提問：此時首先應采取哪些治療和監(jiān)護措施？
1．口服心得安
2．口服心得寧
3．口服心痛定
4．口服慢心律
5．口服異搏定
6．靜推西地蘭
7．靜點利多卡因
8．心電監(jiān)護
9．腦電監(jiān)護
提示：經(jīng)口服心得安后第2天，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動過速并發(fā)室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動過速，150次／分，并頻發(fā)室性早搏，很快轉為心室顫動，經(jīng)搶救次日脫險，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關。
提問：下述有關交感、副交感神經(jīng)低級中樞的定位哪些是正確的？
1．交感：頸胸脊髓（頸8一胸1)灰質側角細胞
2．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質側角細胞
3．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質側角細胞
4．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰質側角細胞
5．副交感：腦干第C、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2-4灰質側角細胞
6．副交感：腦干第D、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓1-3灰質側角細胞
7．副交感：腦干第C、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓3-5灰質側角細胞

答題思路
病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。12小時前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，2小時前全身無力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說話困難，口唇發(fā)紺，四肢肌力I級，肌張力低，腱反射減弱，痛覺存在，排尿費力，不易解出，呼吸困難。
1.提問：該病人應考慮下述哪些疾��？
A、低鉀綜合征
B、周期性癱瘓
C、重癥肌無力
D、多發(fā)性神經(jīng)病
E、格林一巴利綜合征
F、脊髓灰質炎
G、急性脊髓炎
H、多發(fā)性肌炎
答案：AE
解題思路：這是本試題的第一問，在答題前和答題時，最好能注意以下幾點：一是應緊跟試題的思路。一份考題，設計的問題之間及排列先后都有一定的邏輯性，跟住試題的思路，比較容易領會問題的要領。二是要看清題目，尤其是要針對其中的關鍵詞。二是要明確答題的形式、有的只要求單選，有的是多選題。有的屬于肯定式選擇，有的屬于否定式選擇，故應避免背離題意。錯答、多答或漏答。從病歷摘要可知，本病例屬危重急癥，顯然需要急救，但首先得盡快明確診斷。所以此問實際上只要求提出初步診斷。提問的關鍵詞是“應考慮”、“哪些疾病”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，首先要根據(jù)病人的陽性體征作出定位診斷，即確定疾病的病變部位，然后根據(jù)病史特點分析、判斷病變的性質，即定性診斷。結合本例的特點，定位診斷有兩種可能，即支配四肢和呼吸肌的下運動神經(jīng)元損害或其相應部位的肌肉病變。定位診斷應考慮感染性或感染后遲發(fā)性免疫性疾病，以及低鉀性肌病。對照備選答案的有關疾病，不難看出。以格林一巴利綜合征可能性最大，低鉀綜合征不能除外。至于多發(fā)性肌炎與重癥肌無力均為慢性疾病，與本例病史不符；急性脊髓炎為脊髓橫斷性損害，應有明確的感覺障礙平面，與本例體征相矛盾；脊髓灰質炎為灰質炎病毒感染致病，多見于兒童，且全身感染癥狀重，一般表現(xiàn)有雙峰熱，不對稱性癱瘓。故第F、7項均可除外。多發(fā)性神經(jīng)病常因藥物中毒、風濕等感染性疾患繼發(fā)，應有感覺障礙，故可能性很�。坏�少數(shù)病例感覺障礙可不明顯，故作為無效答案亦可。因為考慮到周期性癱瘓一般多有類似發(fā)作史，但也有終身發(fā)作一次者，故作為無效答案比較合理。
2.提問：急診最好應先進行什么初步檢查？
A、心電圖
B、腦脊液
C、血鉀
D、肌電圖
E、血氣分析
F、血清酶學檢查
答案：AC
很顯然，該問題的提出，目的是通過必要的有關輔助檢查來明確診斷。在完成這類測試檢查能力的問題時考生應十分熟悉每一項檢查的臨床意義，同時應考慮到病人的實際情況，以及當時背景、條件。此時，病人為危重急癥，又是在急診情況下，所以選擇的檢查項且應是既簡單易行，又應考慮到輕重緩急。結合上一問題，本病人診斷上首先應考慮格林—巴利綜合征，但因為是在餐后起病，故需排除低鉀性麻痹。后者的主要客觀診斷指標是血鉀低和低鉀性心電圖改變，此兩項檢查既簡單，病人又可接受。而肌電圖和血清酶學檢查。針對性不強，且較繁瑣，顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細胞分離是格林一巴利綜合征的主要診斷依據(jù)之一，但病人病情重，況且發(fā)病才第一天，一般腦脊液的這種改變尚不明顯，故可適當推遲一步。血氣分析有條件做也不算錯，故均作為無效答案。正確答案應是第l、3項。
3.提問：在急診室首先采取什么治療措施？
A、氣管插管
B、氣管切開
C、吸氧
D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑
E、靜脈滴注氫化可的松
F、給抗生素
G、肌注新斯的明
H、輔助人工呼吸
答案：CH
解題思路：考生在回答這類有關治療處置的問題時，往往容易答錯。主要原因可能是，由于各家醫(yī)院的醫(yī)療設備、救治條件的差別，在治療處置措施方面可能有各自的習慣，加上每個醫(yī)師觀察和處理問題思維方法和能力不一，同時在搶救治療的每一個小環(huán)節(jié)上，也不可能有一個成文的統(tǒng)一規(guī)定。為避免錯誤，考生正確的思維方法是，應遵照提問的要求，并根據(jù)病人的實際病情，抓住主要矛盾，綜合分析，作出正確的判斷。如本例是危重急癥，其主要矛盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是呼吸困難引起的缺氧，搶救應分秒必爭，盡快改善呼吸，糾正缺氧。且病人在急診室，條件受到一定限制，所以“首先”采取的措施應該是既快捷又簡便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開，優(yōu)點是在呼吸困難、呼吸幅度不大的情況下，可以減少呼吸道死腔，改善通氣，也便于吸痰和使用人工呼吸機，尤其對格林一巴利綜合征患者，是使病人渡過難關，降低病死率和致殘率的關鍵措施。但缺點是，要求嚴格的消毒隔離和護理，否則容易并發(fā)肺部感染，故在急診室的條件下，可不考慮為首選，但如條件具備也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯，本試題將其列為無效答案。給不給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑？這類藥物主要通過興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，達到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌無力，不是呼吸中樞受抑制所造成的缺氧，故這類興奮劑的作用顯然是有限的，最多只能作為無效答案。在病情這樣重、病人意識又清楚的情況下，作氣管插管，刺激過大，將增加病人的消耗，容易引起呼吸驟停，很危險，除非有充分的應急措施，否則不可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無論對疾病本身的治療是否必要，均不屬于在急診情況下“首先”應采取的措施，因為均無助于達到爭取盡快改善呼吸之目的。新斯的明是一種膽堿脂酶抑制劑，其作用相當于擬膽堿藥，用于搶救重癥肌無力危象是“首選”，但重癥肌無力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通氣，故不可取。
4.提示；入院后第2天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實驗室檢查結果：血鉀4.2mmol／L（16mg／dl)，鈉137mmol／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結果：壓力1.8kPa（184毫米水柱)，白細胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提問：根據(jù)檢查結果和病情變化，可以排除哪些疾��？
A、周期性癱瘓
B、低鉀綜合征
C、重癥肌無力
D、格林——巴利綜合征
E、呼吸肌麻痹
F、電解質紊亂
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰質炎
答案：ABCFGH
解題思路：此前，本病人診斷尚未明確。而一項診斷的確立，有時尚需必要的輔助檢查，提供客觀的診斷依據(jù)。此時，考生要善于充分利用試題提供的有關資料。根據(jù)提供的資料，血鉀為4.2mmol／L。，血鈉137mmol／L，均在正常范圍。故有充分依據(jù)排除周期性麻痹、低鉀綜合征和電解質紊亂。至于急性脊髓炎、脊髓灰質炎、重癥肌無力等，提示中未提出有關新的有助于診斷的資料，在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無肺部感染和氣道受阻等原因，呼吸困難顯然與呼吸肌麻痹有關。此外，雖經(jīng)吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續(xù)加重，不得不行氣管切開，安人工呼吸機，且癱瘓加重，均表明疾病仍在進展，此點符合格林一巴利綜合征早期的表現(xiàn)。至于腦脊液檢查各項指標均在正常參考值范圍內，并無明顯蛋白細胞分離，在本病早期，尤其在起病1周內是完全可以解釋的，故不能排除，即正確的診斷是：格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。
5.提問：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥？
A、膀胱炎
B、腎盂腎炎
C、肺炎
D、褥瘡
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循環(huán)衰竭
I、電解質紊亂
答案：C
解題思路：并發(fā)癥的發(fā)生，因素是多方面的，所以回答這類問題的伸縮性很大。就本問而言，格林一巴利綜合征是一種因感染后引起的遲發(fā)性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出現(xiàn)中毒性心肌炎。又因其病變部位在神經(jīng)根，尤其是前根，故主要癥狀是四肢下單位性癱疾，重癥常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，導致呼吸困難、咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排出，故容易并發(fā)肺炎，危及生命。因癱瘓重、肢體活動障礙，如護理不周，顯然容易發(fā)生褥瘡。重癥患者也可發(fā)生呼吸性酸中毒、循環(huán)衰竭及電解質紊亂等。所以上述答案選了均不算錯。但真正與疾病關系較密切，發(fā)生率較高的并發(fā)癥還是肺炎。至于膀胱炎，因本病出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙較少見，或者為一過性，癥狀也較輕，故較少發(fā)生。其它如心包炎、腎盂腎炎亦少見。所以正確的答案應該是肺炎，錯誤的答案是A、B、F項。

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