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6.提問：診斷格林—一巴利綜合征，主要根據(jù)：
A、病前感染史
B、四肢對稱性弛緩性癱瘓
C、雙側(cè)顱神經(jīng)對稱性癱瘓
D、手套襪套式感覺障礙
E、呼吸肌麻痹
F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離
G、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離
H、血清鉀正常
答案：ABCDF
解題思路：診斷一個疾病，是根據(jù)該疾病不同于其它疾病的特征性表現(xiàn)作出的。而這種特征性表現(xiàn)通常又是由一組相關(guān)的必備條件組成的，包括病因和特定病變部位所表現(xiàn)出的相關(guān)癥狀，以及與病理改變相關(guān)的輔助檢查的結(jié)果等。如高血壓性丘腦出血，其主要診斷依據(jù)應(yīng)該是：有高血壓病史，急性起病，病變對側(cè)偏身癱瘓、感覺障礙，腰穿呈血性腦脊液或CT掃描丘腦區(qū)有高密度陰影等。兩橋腦出血的診斷依據(jù)不應(yīng)象丘腦出血的偏身癱瘓，而是交叉性癱瘓。可見，疾病的主要診斷依據(jù)，取決于病因、病變性質(zhì)和病變特定的部位所表現(xiàn)的特征性癥狀。格林一巴利綜合征，病因一般認(rèn)為是由于感染后引起的遲發(fā)性自身免疫性疾病，所以病前1～4周常有感染史，如上感、腹瀉等；病變部位在脊神經(jīng)根，尤其是在前根，而后根受累較輕，顱神經(jīng)也易受侵犯，所以主要癥狀是四肢對稱性軟癱，感覺障礙輕，或只表現(xiàn)為手套襪套式感覺障礙，也可有顱神經(jīng)對稱性功能障礙等；由于病理改變?yōu)楣?jié)段性神經(jīng)脫髓鞘，而并非特異性細(xì)菌感染，故腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，而蛋白增高，即所謂蛋白一細(xì)胞分離。所以正確的答案應(yīng)該是A、B、C、D、F項。至于E項呼吸肌麻痹，是一種非特征性癥狀，缺乏特異性，H項血鉀正常，同樣為非特征性實驗室指標(biāo)，G項腦脊液細(xì)胞一蛋白分離是指細(xì)胞數(shù)增高．蛋白含量正常，與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯誤答案。
7.提問：重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？
A、呼吸驟停
B、心臟驟停
C、肺部感染
D、氣管內(nèi)出血
E、皮下或／和縱隔氣腫
F、氣管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性堿中毒
答案：ABCDEFGH
解題思路：要提高危重急癥的搶救成功率，不但對病情的判斷要準(zhǔn)確，處理要果斷及時，而且對每一項處置措施的實施過程中，可能會發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥要作出充分的估計，并作好充分的應(yīng)急處理準(zhǔn)備和采取針對性預(yù)防措施，這就是設(shè)計該試題之目的。問題的前提是指“重癥格林—巴利”和“氣管切開”、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林一巴利綜合征患者，就是癱瘓重并伴嚴(yán)重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。因為氣管切開術(shù)中隨時有呼吸驟停和心跳驟停之可能。氣管切開后，也極容易合并肺部感染。由于內(nèi)套管或氣囊的壓迫，氣管內(nèi)出血、壞死也時有發(fā)生。因氣體經(jīng)皮膚切口進入皮下或進入縱隔可形成皮下或縱隔氣腫。呼吸機通氣量增加，大量水份丟失可使分泌物粘稠而易堵塞氣管套管。潮氣量過小可發(fā)生呼吸性酸中毒，過大又可引起呼吸性堿中毒。所以，全部備選答案均屬正確答案。故提醒考生，在做題時，不能遵循一般選擇題的“套路”，認(rèn)為每題一定會有正確與錯誤選擇，以致漏選失分。答題的著眼點應(yīng)注意仔細(xì)分析題意，客觀判斷，免受“套路”的影響。
8.提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃，WBC12.4×10[~9.gif]／L，N:0.84，L:0.16，雙肺可聞濕羅音，胸片證實雙肺感染。
提問：氣管切開，輔助機械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸
C、僅靠鼻飼，營養(yǎng)缺乏，機體抵抗力下降
D、反復(fù)吸痰的刺激
E、激素的應(yīng)用
F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機濕化液消毒不嚴(yán)
G、滴入濕化液被吸入肺部
H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動消失
I、護理隔離不嚴(yán)
答案：ABCEFHI
解題思路：根據(jù)提示，患者已確診為格林一巴利綜合征，雖經(jīng)搶救，病情仍在繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)面癱和球麻痹，而且表明合并肺部感染。顯然，肺部感染與氣管切開和人工輔助呼吸機的使用有關(guān)。做這類選答題，要求考生掌握生理解剖知識，仔細(xì)分析所列出的備選答案。根據(jù)本題所列出的備選答案，引起肺部感染的原因可從三方面考慮：一是氣管切開、輔助呼吸的直接原因，如A、H項。氣管切開后，吸入氣體失去了正常狀態(tài)下經(jīng)過鼻腔的防御屏障和濕潤作用，防御功能自然下降，加上機械呼吸，水份丟失，呼吸道干結(jié)，支氣管纖毛活動消失，分泌物等有害物質(zhì)排出障礙。二是病情和用藥的間接因素，如B、C、E項。三是人為因素，如F、I項。至于D項反復(fù)吸痰的刺激，與G項滴入濕化液被吸入肺部，不但不會引起感染，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于濕化痰液，保護呼吸道粘膜，通過纖毛的活動，使存積的肺部的致病菌或有害物質(zhì)推向大氣道，被咳出或?qū)Ч芪�出。所以，正確答案應(yīng)是除了D、G項的其它備選答案。
9.提示：入院第5天，患者突然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)紺，吸痰管插不進，雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。
提問：氣管切開輔助呼吸患者，24小時內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液？
A．50ml
B．100ml
C．150ml
D．200ml
E．不超過200ml
F．200ml以上
G．不超過250ml
H．250～300ml
I．250~500ml
答案：I
解題思路：從提示的驚險場面說明，在危重病人的搶救過程中，即使一個很細(xì)小環(huán)節(jié)的失誤，足以導(dǎo)致整個搶救的失敗。導(dǎo)致這一險情的原因是痰液濕化的不足。充分濕化是預(yù)防肺部感染、避免套管堵塞和鞏固機械呼吸療效的一個十分重要的環(huán)節(jié)。但每天滴入氣管內(nèi)多少濕化液，臨床醫(yī)生應(yīng)對護理人員給予必要的指導(dǎo)。這就要求考生有比較扎實的基礎(chǔ)知識。在正常生理條件下，在10℃室溫環(huán)境中，呼吸道每日共蒸發(fā)水量達500ml之多，主要是從口、鼻、咽喉等上呼吸道粘膜水分蒸發(fā)中所獲取。氣管切開后，吸入氣體直接進入氣管，失去了正常被濕化的功能，加上呼吸機通氣量的增加，故每日失去的水分不少于500ml。所以每日需滴入濕化液的量，除呼吸機濕化瓶的那部分外，應(yīng)為250～500ml。正確答案是第9項。第8項只能作為無效答案。
 

 

10.提示：當(dāng)套管更換后，本來病人缺氧癥狀已有緩解，但護士想更進一步提高病人的供氧量，調(diào)高了呼吸機的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，血壓16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齊。血氧飽和度為0.95（95％)。
提問：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：
A．套管堵塞時，因缺氧引起腦水腫
B．腦缺血缺氧
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代謝性酸中毒
F．代謝性堿中毒
G．末稍循環(huán)障礙
H．格林——巴利綜合征病情惡化
答案：BD
解題思路：這是一道與基礎(chǔ)知識相關(guān)的測試題。在實際工作中，由于種種原因，危重病人病情的突然變化隨時都會發(fā)生。根據(jù)提示，患者出現(xiàn)煩躁，接著呼之不應(yīng)，有缺氧表現(xiàn)，來的很突然。但呼吸道是通暢的，心臟功能也沒有異常跡象，很顯然與氣道堵塞后再通，以及調(diào)高潮氣量關(guān)系密切。況且在氣道堵塞時，發(fā)現(xiàn)是及時的，除有口唇發(fā)紺外，病人并無意識障礙，不至于有缺氧引起腦水腫的可能，且血壓正常，表明沒有顱內(nèi)壓增高，也不支持腦水腫。既然呼吸道通暢，心臟功能正常，用原發(fā)病惡化也不能解釋。末梢循環(huán)障礙也不能解釋腦的癥狀。代謝性酸堿平衡失調(diào)不至如此迅速，呼吸性酸中毒也不可能，因再通氣后缺氧癥狀已一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后突然再通氣，加上潮氣量又被加大，CO[2.gif]迅速排出，血中H[2.gif]CO[3.gif]濃度急劇下降，而腎臟排泄HCO[z3-.gif]一又較緩慢，使血中HCO[z3-.gif]濃度相對增高，pH↑，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由于CO[2.gif]濃度降低，pH值↑時，紅細(xì)胞氧合血紅蛋白解離度↓，雖然測試氧飽和度正常，但組織因得不到足夠的O[2.gif]而有缺氧表現(xiàn)。正確答案應(yīng)是第2、4項。

11.提示：血氣分析結(jié)果證實為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者很快清醒。通過加強氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護理，更換有效抗生素，至入院第8天，體溫降至正常，血象、胸片均無異常。但血壓由原來的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分，心電圖示竇性心動過速并偶發(fā)室性早搏。
提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些原因？
A．激素應(yīng)用
B．并發(fā)心肌炎
C．低血鉀
D．代謝性酸中毒
E．代謝性堿中毒
F．交感神經(jīng)功能亢進
G．交感神經(jīng)功能低下
H．副交感神經(jīng)功能亢進
I．副交感神經(jīng)功能低下
答案：FI
初看，提示涉及的內(nèi)容似乎是心血管疾病而非�？频膯栴}，備選答案又有9項之多，可能不知如何下手。考生遇到自己不十分熟悉、比較困難的考題時，不要急躁，更不應(yīng)不加思索僅憑一點膚淺的印象就草率作答，這樣容易出錯。正確的思路和方法應(yīng)該是，除了心情要平靜、不急不躁外，應(yīng)盡可能地根據(jù)所學(xué)過和所掌握的知識，對提示的內(nèi)容和備選答案應(yīng)有的特征性表現(xiàn)，進行認(rèn)真細(xì)致的分析，作出合理的判斷。這樣，選擇的答案就心中有數(shù)，即使達不到完全準(zhǔn)確無誤，最少可減少失誤。如本試題，根據(jù)提示，患者血壓升高、大汗、四肢厥冷，心率快，表現(xiàn)為竇性心動過速，但雙肺呼吸音清晰，對照一下備選答案，初步印象應(yīng)該是偏向于交感神經(jīng)功能亢進或副交感神經(jīng)功能減低。然后，再對備選答案逐條進行分析。第1項激素的應(yīng)用，用于治療免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素，它可以提高血管平滑肌對去甲腎上腺的敏感性，使周圍血管收縮，血壓升高，也可以促進汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但臨床常用量引起血壓升高的，比較多見的是原有高血壓的患者。至于第2項心肌炎，可以出現(xiàn)心律失常，但高血壓不能解釋。第3項低血鉀，心動過速和室性早搏似可發(fā)生，但心電圖常有低鉀性U波或ST—T的改變，且不至發(fā)生高血壓。第4項代謝性酸中毒，在繼發(fā)于腎病患者，可有高血壓，但本例尚無繼發(fā)代謝性酸中毒的病史和有關(guān)提示的資料，可能性小。第5項代謝性堿中毒，可因低鉀、低氯等原因繼發(fā)，常見癥狀為精神癥狀，如躁動不安，偶爾有肢體麻木或抽搐，而高血壓等則少見。第6至9項，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是一對既桔抗又相互協(xié)調(diào)的植物性神經(jīng)，一方功能占優(yōu)勢時另一方功能則表現(xiàn)相對低下，故第6和9項，或第G、8項可分別作為一種情況看待。交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，除支配汗腺是釋放乙酸膽堿（膽堿能神經(jīng))外，大部分釋放去甲腎上腺素（腎素能神經(jīng))，當(dāng)其功能處于優(yōu)勢或亢進時，兒茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收縮、血壓升高，汗腺也因乙酸膽堿的釋放分泌增多。相反，如副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢或機能亢進時，則乙酸膽堿釋放增多，心率減慢，血壓↓。因此，正確答案應(yīng)是第6、9兩項。第1項作為無效答案，可選可不選。
12.提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無改善，也無加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血氣分析均在正常范圍。
提問：此時首先應(yīng)采取哪些治療和監(jiān)護措施？
A．口服心得安
B．口服心得寧
C．口服心痛定
D．口服慢心律
E．口服異搏定
F．靜推西地蘭
G．靜點利多卡因
H．心電監(jiān)護
I．腦電監(jiān)護
答案：AH
解題思路：這是一道用藥處置測試題。正確、合理用藥無疑是衡量考生臨床能力的一個重要標(biāo)志之一。也是提高療效，減少不良反應(yīng)、使患者達到預(yù)期效果的有力措施之一。因此，要求考生應(yīng)比較熟悉常用藥物的適應(yīng)證及其主要不良反應(yīng)。同時用藥前還須對病情作出正確的判斷，抓住主要矛盾，方可在選擇藥物時，選用針對性強、療效可靠、不良反應(yīng)少的藥物。如本例，根據(jù)提示，患者停用激素4天，但高血壓、大汗淋漓、四肢厥冷、竇性心動過速伴偶發(fā)性室性早搏等仍無緩解，表明與激素的應(yīng)用無關(guān)；且血清電解質(zhì)、血氣分析等均正常，提示與電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)也無關(guān)；肺部聽診無干濕羅音，胸片無特殊發(fā)現(xiàn)，也無心衰根據(jù)。故以上病情只能以交感神經(jīng)功能亢進或副交感神經(jīng)功能低下來解釋，況且在患者病初即已有排尿費力不易排出，說明副交感神經(jīng)（膀胱)功能也受累及。在格林一巴利綜合征，植物神經(jīng)功能障礙也是其特征之一。由此，在“首先”選用藥物時，自然應(yīng)選擇抑制或阻斷交感神經(jīng)的藥物。從備選答案中，心得安與心得寧均系β—阻斷劑，故均在首選之列。但心得寧副作用較大，臨床已少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對高血壓治療，前者為常用藥，對室性早搏，后者有一定療效，但都有引起心動過速的作用，對本例顯然不合適。慢心律，屬單純抗心律失常藥物，也不宜作為首選。西地蘭，主要用于急性左心衰伴心動過速，本例并無左心衰，且心率只有120次／分。利多卡因，僅常用于冠心病、急性心肌梗塞并發(fā)室性早搏，毒性也較大。故首先應(yīng)選擇的治療藥物應(yīng)是心得安。值得注意的是，重癥格林一巴利綜合征患者，雖然氣管切開、人工輔助呼吸等搶救措施可使部分病人渡過難關(guān)，但仍有部分患者難免死亡，死亡原因不是肺部感染而是心臟并發(fā)癥，如致死性心律失常等，猝死病例并不少見，主要機制可能與植物神經(jīng)功能損害有關(guān)。因此，采取心電監(jiān)護尤為必要。至于腦電監(jiān)護，則價值不大。

13.提示：經(jīng)口服心得安后第2夭，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動過速并發(fā)室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動過速，150次／分，并頻發(fā)室性早搏，很快轉(zhuǎn)為心室顫動，經(jīng)搶救次日脫險，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
提問：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低級中樞的定位哪些是正確的？
A．交感：頸胸脊髓（頸8一胸1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
B．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
C．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
D．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
E．副交感：腦干第C、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2-4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
F．副交感：腦干第D、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓1-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
G．副交感。腦干第C、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓3-5灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
答案：DE
解題思路：這是一道神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)測試題。神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)內(nèi)科考生必須熟練掌握的一門基礎(chǔ)課程，也是本�？漆t(yī)師最感困難的部分。錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，要熟記主要靠多花時間，但也可采取巧記的方法。本題正確的答案是第4、5兩項。副交感的顱神經(jīng)核比較好記，即支配瞳孔收縮的第三對中的縮瞳核，支配淚腺、頜下腺的第7對上涎核，支配腮腺的第九對下涎核及支配內(nèi)臟的第十對迷走神經(jīng)背核。脊髓的植物神經(jīng)低級中樞起、終點容易弄混淆，但細(xì)看，交感的起、終點是胸1一腰3，副交感是骶2-4，就可發(fā)現(xiàn)其中有1、2、3、4這樣一個連續(xù)的序數(shù)排列。其中交感是1、3，副交感是2、4，前者是奇數(shù)，后者恰巧是偶數(shù)，所以只要記住“1、3”和“2、4”這樣兩組數(shù)目字，就比較容易記住了。當(dāng)然，考生自己還可以采用其它更好的巧記方法。
 

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