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病歷摘要：患者女性，54歲；上腹部隱痛不適1年半，加重3個(gè)月入院。上腹痛不規(guī)則，偶伴噯氣，飯后飽脹。近一個(gè)月體重減輕3公斤。大小便正常。原有慢性萎縮性胃炎病史。體驗(yàn)：消瘦，左鎖骨上可捫及一約花米大小淋巴結(jié)，質(zhì)中偏硬。腹平軟，劍突下偏左輕壓痛，左上腹近劍突下似可捫及一腫塊，界線不清。肝脾肋下未及，腹水征(-)。

1.提問：除上述體檢外，還應(yīng)作哪些重要的體驗(yàn)？

A．結(jié)腸充氣試驗(yàn)
B．肛門指檢
C．墨非氏征
D．陰道指檢
E．腰大肌試驗(yàn)
F．腎區(qū)叩痛
G．Charcot三聯(lián)征
H．Crey—Turner征及Cullen征

2.提問：下列檢查哪項(xiàng)是確診方法？

A．大便潛血
B．尿三杯試驗(yàn)
C．血糖
D．胸片
E．胃鏡下活檢
F．腹部B超
G．骨掃描
H．血清胰島素

3.提示：大便潛血（+++），Hb74g／L，CEA34.0mg／L。

提問：此病人最可能的主要診斷是哪些？

A．慢性胃炎
B．胃潰瘍
C．原發(fā)性肝癌
D．胃癌
E．十二指腸球部潰瘍
F．消化道出血
G．膽管癌

4.提問：下列哪些生化、免疫學(xué)檢查對(duì)輔助診斷有意義？

A．AFP
B．CEA
C．AFP異質(zhì)體
D．胃液中唾液酸
E．胃液中亮氨酸氨基肽酶
F．血漿胃蛋白酶原I
G．異常凝血酶原

5.提示：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇、小彎后壁及部分前壁大片潰瘍。表面不平，呈結(jié)節(jié)樣及腫塊樣改變，周圍不規(guī)則，活檢為低分化腺癌。

提問：此病人胃鏡下改變屬哪型胃癌？

A．進(jìn)展期胃癌
B．隆起型
C．平坦型
D．浸潤(rùn)型
E．凹陷型
F．微小胃癌
G．小胃癌

6.提問：此病人鋇餐X線檢查可能有哪些改變？

A．龕影直徑大于2.5cm
B．龕影不規(guī)則
C．龕影突出胃輪廓以外
D．充盈缺損
E．半月征
F．粘膜皺累襞平，星狀排列，向潰瘍集中
G．幽門梗阻
H．鵝卵石樣改變

7.提問：術(shù)前應(yīng)作哪些檢查？

A．三大常規(guī)
B．肝腎生化
C．胸片
D．腹部B超
E．心電圖
F．骨掃描
G．鋇灌腸照片
H．出凝血時(shí)間
I．CT

8.提問：術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？

A．輸血糾正貧血
B．糾正低蛋白血癥
C．左鎖骨上淋巴結(jié)活檢
D．靜脈注射抗生素
E．腸道準(zhǔn)備
F．應(yīng)用LAK、IL2
G．靜脈滴注化療藥物
H．高鹽飲食

9.提示：病人左鎖骨上淋巴結(jié)活檢為反應(yīng)性增生，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。胸片、腹部B超、骨掃描未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：胃后壁巨大腫物，靠大彎側(cè)有一直徑約13.5cm潰瘍，腫瘤未穿透漿膜，但與脾門及胰尾有粘連，腹腔、盆腔未見轉(zhuǎn)移，行胃切除（95％胃）、脾及胰體尾切除。病檢：胃低分化腺癌，侵犯深肌層，兩切端及脾胰未見癌，第一、二站淋巴結(jié)未見癌。

提問：本病人的TNM分期及國(guó)內(nèi)臨床病理分期分別屬于哪一期？

A．T4N0M0
B．T3N0M0
C．T3N1M0
D．T3N1M0
E．T2N0M0
F．T4N1M0
G．T4N0M1
H．Ⅱ期
I．Ⅲ期
J．Ⅳ期

10.提示：術(shù)中見胃癌主要在胃體部

提問：哪些淋巴結(jié)分站與本病例相符？

A．第一站：l、3、4、5、6組淋巴結(jié)
B．第二站：2、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)
C．第三站：12、13、14、15、16組淋巴結(jié)
D．第一站：l、2、3、4、5組淋巴結(jié)
E．第M站：6、7、8、9、10組淋巴結(jié)
F．第三站：11、12、13、14、15、16組淋巴結(jié)
G．第四站：17、18組淋巴結(jié)

11.提示：手術(shù)切除腫瘤上下各5cm以上胃（95％胃），切除脾、胰體尾，胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜，清掃賁門左右、小大彎側(cè)、幽門上下、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈周圍、脾門、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，病檢淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)癌。

提問：此手術(shù)屬以下哪幾項(xiàng)？

A．R0
B．R1
C．R2
D．R3
E．R4
F．絕對(duì)根治
G．相對(duì)根治

12.提問：如行術(shù)中放療，哪些為其適應(yīng)征？

A．無(wú)肝及腹膜轉(zhuǎn)移
B．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較局限
C．腫瘤可能侵及胰腺
D．胃原發(fā)腫瘤能切除
E．腹主動(dòng)脈旁及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
F．老年
G．貧血

13.提問：胃癌向卵巢轉(zhuǎn)移的腫瘤稱為？

A．Borrmann瘤
B．Krukenberg氏瘤
C．Virchowgland
D．Lauren氏瘤
E．Billroth氏瘤
F．APUD瘤
G．Dukes氏瘤

14.提問：如病人行放療應(yīng)注意下列哪些并發(fā)癥？

A．急性胃炎
B．腸炎
C．放射性肝炎
D．急性腎損害
E．急性胰腺炎
F．胃慢性潰瘍
G．胃出血穿孔
H．癌瘤腦栓塞

15.提問：胃癌根治手術(shù)中下列哪些為無(wú)瘤術(shù)原則？

A．探查時(shí)，由腫瘤開始向其它遠(yuǎn)離器官探查
B．先結(jié)扎有關(guān)腫瘤血管
C．減少擠壓
D．穿透漿膜者用4～6層紗布或附近網(wǎng)膜縫合保護(hù)
E．清除癌周圍淋巴結(jié)
F．切除受累器官如橫結(jié)腸、小腸、脾、胰體尾
G．切除腫瘤上下5cm以上胃或十二指腸
H．保護(hù)切口
I．用5—FU及蒸餾水浸泡腹腔

16.提問：該病人術(shù)后可選用哪些常用化療藥物？

A．5—FU
B．ADM
C．MMC
D．血卟啉
E．環(huán)磷酸胺
F．甲氨喋呤
G．FT—207
H．左旋咪唑
I．Ara—c

17.提示：病人1年前曾診斷有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉，伴有貧血。胃鏡下活檢示胃粘膜異形增生及腸上皮化生，未做手術(shù)。

提問：哪些為此病人的癌前狀態(tài)？

A．慢性萎縮性胃炎
B．胃潰瘍
C．惡性貧血
D．CEA20mg／L
E．胃粘膜異形增生
F．胃粘膜腸上皮化生
G．殘胃
H．胃息肉

18.提問：下列哪些為胃癌病人的第三級(jí)預(yù)防？

A．高鹽飲食
B．多食富含維生素A、C的食物
C．戒煙
D．早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療
E．對(duì)早、中期胃癌積極施行根治手術(shù)
F．對(duì)晚期胃癌加強(qiáng)綜合療法
G．提高胃癌患者生存率，促進(jìn)康復(fù)。

答題思路

1.答案：BD

解題思路：對(duì)接診住院病人應(yīng)作詳細(xì)的體檢，以獲得較多的陽(yáng)性體征而有利于診斷。肛門指檢是腹部外科特別是腹部腫瘤簡(jiǎn)單、基本、不可缺少的體格檢查，除可發(fā)現(xiàn)直腸肛管的原發(fā)病變外，可對(duì)直腸前相鄰器官病變進(jìn)行了解。在女性病人，肛門指檢聯(lián)合陰道指檢對(duì)診斷更有意義。因此8項(xiàng)備選答案中第2、4項(xiàng)為重要的體驗(yàn)，第3、6項(xiàng)為一般體驗(yàn)，第1、5項(xiàng)為急性闌尾炎時(shí)的特殊體檢,此病人的病歷特點(diǎn)未提示急性闌尾炎的表現(xiàn),因此為非重要體檢。第7項(xiàng)為非體檢指標(biāo)，是急性梗阻性化膿性膽管炎的主要癥狀，第8項(xiàng)是重癥胰腺炎腰及臍部的特征性皮膚青紫表現(xiàn)。

2.答案：E

解題思路：根據(jù)病歷特點(diǎn)，應(yīng)懷疑有胃癌的可能，因此胃鏡下活檢是確診方法。大便潛血，胸片，腹部B超及骨掃描對(duì)輔診有意義，而尿三杯試驗(yàn)，血糖，血清胰島素對(duì)此病人無(wú)確診意義。此題應(yīng)注意，提問的是確診方法，而不是應(yīng)作哪些檢查。對(duì)腫瘤的確診，病理診斷才是確診方法。

3.答案：DFG

解題思路：首先明確提問是要求回答最可能的診斷。根據(jù)病人有“慢性萎縮性胃炎”的病史，體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大和劍突下偏左可捫及腫快。生化檢驗(yàn)CEA升高。最可能的診斷首先考慮“胃癌”，其次為“膽管癌”。大便潛血明顯陽(yáng)性，“消化道出血”的診斷即已成立。故第4、6兩項(xiàng)備選答案正確。而“慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球都潰瘍、肝癌”均非首要考慮的主要診斷，因此均為錯(cuò)誤備選答案。

4.答案：BDEF

解題思路：胃癌病人血漿胃蛋白酶原I、胃液中亮氨酸氫基肽酶、唾液酸及CEA可能增高，對(duì)輔診有一定意義，而AFP、AFP異質(zhì)體及異常凝血酶原為肝癌的相關(guān)抗原，因此備選答案第2、4、5、6項(xiàng)正確，第1、3、7項(xiàng)是錯(cuò)的。
5.答案：A
解題思路：本提問的重點(diǎn)是胃鏡下胃癌的分型。胃癌胃鏡下分型分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌。早期胃癌分型：隆起型、平坦型、凹陷型。其中5～10mm的胃癌稱小胃癌，5mm以下胃癌稱微小胃癌。進(jìn)展期胃癌分型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。此病人胃內(nèi)大片潰瘍，有結(jié)節(jié)及腫塊樣改變，故屬于進(jìn)展期胃癌，因此備選答案中第1項(xiàng)正確。

6.答案：ABDE

解題思路：此題提問的要點(diǎn)在于進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，目的在于區(qū)別良、惡性潰瘍的X線表現(xiàn)。惡性潰瘍X線改變：潰瘍龕影直徑常大于2.5cm，不規(guī)則形狀，常呈三角形，底淺而平直或深而不整齊，頸寬，龕影在胃輪廓以內(nèi)，可見充盈缺損中的龕影，常有半月征，潰瘍附近胃壁僵硬，蠕動(dòng)波不能通過。潰瘍周圍粘膜皺襞粗亂或消失。良性潰瘍：直徑多小于2.5cm，橢圓形龕影，邊緣平整，頸窄，龕影突出胃輪廓以外，多數(shù)無(wú)半月征。急性炎癥水腫時(shí)可有，潰瘍附近胃壁不僵直，蠕動(dòng)波可通過潰瘍，潰瘍周圍粘膜皺襞變平或星狀排列向潰瘍集中。因此備選答案第1、2、4、5項(xiàng)正確，第3、6項(xiàng)錯(cuò)。惡性潰瘍雖可以有幽門梗阻，但病例中未見提示，故第7項(xiàng)為無(wú)效答案。鵝卵石樣改變多為淋巴瘤或克隆氏病改變，所以第8項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。

7.答案：ABCDEFH

解題思路：此題所列備選答案基本包括胃癌術(shù)前所需檢查。血尿糞化驗(yàn)、肝腎生化、心電圖、出凝血時(shí)間為術(shù)前常規(guī)檢查。胸片以了解是否有肺部轉(zhuǎn)移，腹部B超對(duì)肝、脾轉(zhuǎn)移及了解是否有腹水有意義，骨掃描可了解是否有骨轉(zhuǎn)移。胃癌病人術(shù)前不必常規(guī)作鋇灌腸照片。腹部CT對(duì)了解病灶大小及轉(zhuǎn)移情況有一定意義，但不是必不可少的。因此備選答案第1、2、3、4、5、6、8項(xiàng)正確。

8.答案：ABCEG

解題思路：對(duì)嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥的病人術(shù)前予以糾正，這對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)恢復(fù)有意義。左鎖骨上淋巴結(jié)常是胃癌轉(zhuǎn)移的特征性淋巴結(jié)，本前活檢對(duì)決定手術(shù)方式有重要意義。腸道準(zhǔn)備以備手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸侵犯，即施行結(jié)腸切除術(shù)。本前靜注抗生素、應(yīng)用免疫制劑LAK細(xì)胞和IL2不是必不可少的。高鹽飲食不適宜。從病史上看，該病人存遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前化療是必不可少的，單純手術(shù)切除是無(wú)任何實(shí)際意義，所以術(shù)前應(yīng)用化療藥物是必須的。

9.答案：AI

解題思路：此題提問胃癌的TNM及臨床病理分期。TNM分期：T原發(fā)腫瘤。T1：腫瘤不論其大小，病變僅限于粘膜或粘膜下層，T2：腫瘤侵及肌層但大小不超過一個(gè)分區(qū)的1／2，T3：腫瘤侵及漿膜層，或雖未侵及漿膜層，但病變已超過一個(gè)分區(qū)的1／2，但未達(dá)一個(gè)分區(qū)，T4b：腫瘤超過一個(gè)分區(qū)以上或已侵出漿膜，T4b腫瘤侵及周圍臟器或皮革袋狀胃。N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)TNM分期，國(guó)內(nèi)于1978年制定了胃癌的臨床病理分期：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-3N1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T1-4aN0M0，T4aN1-2M0；IV期：T1-4aN3M0，T4bN0-3M0，T1-4aN0-3M1。仔細(xì)閱讀提示，對(duì)號(hào)入座：此病人腫瘤超過一個(gè)分區(qū)以上，但未突破漿膜為T4a，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N0，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0。TNM分期為T4aN0M0。，臨床病理分期為Ⅲ期。

10.答案：ABC

解題思路：胃周圍的淋巴結(jié)可分為18組：1賁門右，2賁門左，3胃小彎，4胃大彎，5幽門上，6幽門下，7胃左動(dòng)脈旁，8肝總動(dòng)脈旁，9腹腔動(dòng)脈旁，10脾門，11脾動(dòng)脈旁，12肝十二指腸韌帶鞘內(nèi)，16腹主動(dòng)脈旁，13胰頭后，14腸系膜根，15結(jié)腸中動(dòng)脈周圍，17胰頭前，18胰下。胃腫瘤如在全胃則第一站淋巴結(jié)為：1～6；第二站為：7～11；第三站為：12～18。遠(yuǎn)側(cè)部胃癌第一站：3～6；第二站：1，7～9；第三站：2，10～18。胃體部胃癌第一站淋巴結(jié)：1，3～6；第二站：2，7～11；第三站：12～16。近側(cè)部胃癌第一站淋巴結(jié)：1～4；第二站：5～11；第三站：12～18。此病人為胃體部癌，故第1、2、3項(xiàng)備選答案正確。

11.答案：CF

解題思路：胃癌根治切除即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分胃組織及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。根據(jù)其區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍不同而分為R0、R1、R2、R3四種根治術(shù)。將第一站淋巴結(jié)（N1）全部清除稱R1，未將第一站淋巴結(jié)完全清除稱R0。清除第二、第三站淋巴結(jié)稱R2、R3。絕對(duì)根治指淋巴結(jié)切除范圍超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站已轉(zhuǎn)移，施行了R2或R3根治術(shù)，如僅作R1，則為相對(duì)根治。此病人清除第一、第二站淋巴結(jié)，但無(wú)轉(zhuǎn)移，故為R2，絕對(duì)根治。

12.答案：ABCD

解題思路：此提問要求掌握胃癌術(shù)中放療的適應(yīng)證：①胃癌原發(fā)病灶己切除者；②無(wú)肝及腹膜轉(zhuǎn)移；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較局限；④原發(fā)病灶波及漿膜并侵及胰頭者。備選答案第1、2、3、4項(xiàng)為適應(yīng)證，第5項(xiàng)為禁忌證，第6、7兩項(xiàng)與適應(yīng)證不相關(guān)。

13.答案：B

解題思路：胃癌有易向卵巢轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，原因不明，卵巢的胃癌轉(zhuǎn)移瘤稱Krukenberg氏瘤，轉(zhuǎn)移的機(jī)理不明，除種植轉(zhuǎn)移外可能經(jīng)血行或淋巴結(jié)逆流所致。Virchowgland是胃癌經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)的特征性淋巴結(jié)。

14.答案：ABCDEFG

解題思路：胃癌放療常見的并發(fā)癥主要有：急性胃炎、胃慢性潰瘍、胃出血穿孔、放射性肝炎、腸炎、急性腎、胰腺損傷等。癌瘤腦栓塞非放療的并發(fā)癥。

15.答案：BCDFGHI

解題思路：所有能徹底清除腫瘤及其細(xì)胞、防止擴(kuò)散的方法統(tǒng)稱無(wú)瘤術(shù)或無(wú)瘤原則，是腫瘤外科醫(yī)師必須掌握的。備選答案第2、3、4、6、7、8、9均為無(wú)瘤原則，探查腹腔時(shí)，應(yīng)由遠(yuǎn)離腫瘤的器官開始逐漸接近腫瘤，因此，第1項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的。無(wú)瘤原則包括徹底清掃胃周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。故第5項(xiàng)備選答案不準(zhǔn)確。

16.答案：ABCFG

解題思路：胃癌術(shù)后常用的化療藥物有；5—氟脲嘧啶（5—FU），甲氨喋呤，呋喃氟脲嘧啶（FT—207），阿霉素（ADM），絲裂霉素C（MMC）。其它不常用化療藥物有環(huán)磷酸胺，阿糖胞苷（Ara—c）。血卟啉、左旋咪唑?yàn)榉腔�療藥物。因此備選答案第1、2、3、6、7項(xiàng)正確。

17.答案：ABH

解題思路：胃癌的癌前狀態(tài)指胃在某種狀態(tài)時(shí)有較多的機(jī)會(huì)發(fā)生胃癌，包括某些疾病如慢性萎縮性胃炎、潰瘍、胃息肉、殘胃等。此病人有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、惡性貧血，故備選答案第1、2、8項(xiàng)正確，殘胃雖有癌前狀態(tài)，但病人未做過胃手術(shù)，CEA及惡性貧血為非癌前狀態(tài)，備選答案第5、6項(xiàng)為癌前病變。

18.答案：EFG

解題思路：胃癌的三級(jí)預(yù)防，包括一級(jí)預(yù)防：病因?qū)W與發(fā)病學(xué)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防：提倡對(duì)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療；三級(jí)預(yù)防：對(duì)早期、中期胃癌施行根治手術(shù)，對(duì)晚期胃癌加強(qiáng)綜合療法的研究及應(yīng)用，提高患者生存率。備選答案第1項(xiàng)高鹽飲食為致癌因素，故錯(cuò)。第2、3項(xiàng)為胃癌的一級(jí)預(yù)防，第4項(xiàng)為胃癌的二級(jí)預(yù)防。此題提問的是第三級(jí)預(yù)防，因此不應(yīng)把第2、3、4項(xiàng)選為正確。

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