病歷摘要：患者楊某女性，19歲。于2天前發(fā)現(xiàn)尿色深黃，面目輕度發(fā)黃，伴胸脘痞悶，納呆欲嘔，精神疲倦，經(jīng)服用綿茵陳等草藥煎劑，療效不顯。今天下午起病情突然加重，體溫高達(dá)39.5℃,神識昏朦,時(shí)煩躁譫語,雙目與皮膚呈深黃,下肢皮膚可見少許瘀斑,小便深黃如濃茶,大便干結(jié)3日未解,腹?jié)M脅痛。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈象數(shù)實(shí)。
1.提問：該病人應(yīng)考慮為何病證？
A．陽黃熱重于濕
B．陽黃濕重于熱
C．陽黃熱毒熾盛
D．陽黃肝膽濕熱
E．陽黃瘀血停積
F．陽黃膽道阻滯
2.提問：該病人在辨為陽黃熱毒熾盛、內(nèi)陷心營時(shí)，應(yīng)抓住哪些主癥?
A．皮膚、目睛深黃
B．舌苔黃膩
C．脈象數(shù)實(shí)
D．舌質(zhì)紅絳
E．小便黃赤
F．肌膚瘀斑
G．神識昏朦
H．腹?jié)M脅痛
I．病情突然加重
3.提問：該病人此時(shí)的治法應(yīng)為哪幾種？
A．“諸病黃家，但利其小便”
B．清熱解毒，清營開竅
C．清熱利濕，佐以泄下
D．利濕化濁，佐以清熱
E．清熱化濕，疏肝利膽
F．清熱利濕，涼血止血
4.提問：現(xiàn)病人病情危重，可用哪些藥物急救？
A．高麗參注射液
B．生脈注射液
C．醒腦靜注射液。
D．安宮牛黃丸
E．至寶丹
F．紫雪丹
G．蘇合香丸
5.提問：目前該病人可采用哪個方藥加減治之？
A．犀角地黃湯
B．犀角散
C．清營湯
D．清瘟敗毒飲
E．茵陳蒿湯
F．甘露消毒丹
6.提問：茵陳蒿有較好的退黃作用，適用于各種證型的黃疸，它的常用量應(yīng)為多少？
A．10—20克
B．20—30克
C．30—40克
D．40—50克
E．50—60克
F．60克以上
7.提問：廣東地區(qū)還可選用哪些利濕退黃的中草藥？
A．魚腥草
B．穿心蓮
C．田基黃
D．白花蛇舌草
E．雞骨草
F．金錢草
G．虎杖
H．蒲公英
8.提示：患者經(jīng)治療2天后，排出宿矢半盂，熱勢即挫，神識頓清，目睛明了，口干索飲，知饑思食，膚目黃勢稍減，小便仍黃赤，腹?jié)M已少，舌苔稍潤，脈象尚數(shù)。
提問：病人此時(shí)的征候分析應(yīng)為哪種？
A．熱毒熾盛內(nèi)陷心營
B．熱毒逗留陽明經(jīng)府
C．熱毒尚重余邪未清
D．熱毒化燥傷及陰液
E．濕熱之邪留戀不清
F．氣陰兩虛余邪未清
9.提問：該病人在護(hù)理方面要注意些什么問題？
A．注意休息不能勞累
B．保持樂觀情緒
C．注意神志變化
D．適當(dāng)進(jìn)食補(bǔ)品與甜食以增加營養(yǎng)
E．注意皮膚護(hù)理
F．通利大小二便
G．注意飲食隔離以免傳染
答題思路
1.答案：C
解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出該病人有如下特點(diǎn)：（1）年青女性患者起病較急；（2）有雙目黃、身黃與尿黃為特征；（3）病情變化快，出現(xiàn)高熱、神昏譫語等癥狀；（4）舌質(zhì)紅絳，脈象數(shù)實(shí)。從以上特點(diǎn)可以分析出該病人屬黃疸之陽黃，但2天后病情突然加重，出現(xiàn)高熱、神昏譫語，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅絳，應(yīng)當(dāng)診為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營的急黃證，故第3項(xiàng)為正確答案�；颊邚陌l(fā)病開始除黃疸外尚有脘腹脹滿，惡心嘔吐納呆，大便干結(jié)，舌苔黃膩而干，脈數(shù)實(shí)，均可歸在肝膽濕熱，或陽黃熱重于濕，但時(shí)值就診時(shí)已轉(zhuǎn)為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營，第1、4項(xiàng)無效答案�；颊卟〕梯^短，且無積塊、腹部刺痛入夜尤甚等癥狀，故陽黃瘀血停滯證之答案為錯誤；本病例亦無右脅劇痛而牽引背肩，大便亦不灰白，故陽黃膽道阻滯也為錯誤答案；陽黃濕重于熱應(yīng)有頭身重困，便溏，苔厚膩，脈濡緩等癥，本病例是明顯熱重于濕的表現(xiàn)，第2項(xiàng)亦屬錯誤答案。
2.答案：ADFGI
解題思路：從答案中所列出的癥狀中符合急黃熱毒熾盛、內(nèi)陷心營的應(yīng)為第1、4、6、7、9項(xiàng)。其中第1項(xiàng)為黃疸的診斷依據(jù)，第9項(xiàng)是急黃的發(fā)病特點(diǎn)，第4、6、7項(xiàng)是邪熱深入營血所表現(xiàn)的癥狀與舌象，故應(yīng)為正確答案。舌苦黃膩與小便黃赤為一般濕熱證的表現(xiàn)，本病例已由濕熱化為熱毒階段，放第2、5項(xiàng)是錯誤答案。腹?jié)M脅痛可貫穿在黃疸的各個時(shí)期和證型，不能作為急黃的主證；脈象數(shù)實(shí)僅為熱重而已，也不能作為急黃的主癥，故第3、8項(xiàng)為無效答案。
3.答案：BF
解題思路：正如《金匱要略•黃疸病》篇指出：“諸病黃家，但利其小便。”這是治黃疸的一個總原則，但本病例已發(fā)展為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營階段，答案第1項(xiàng)不能完全適用于本病例，故判為無效答案。本病屬熱毒熾盛、內(nèi)陷心營，故治法應(yīng)為清熱解毒，清營開竅；患者下肢皮膚可見少許瘀斑是熱毒深入血份之跡象，在治療時(shí)也應(yīng)考慮涼血止血方面的藥物，第2、6項(xiàng)為正確答案。清熱化濕、疏肝利膽與利濕化濁佐以清熱為脅痛肝膽濕熱證與黃疸濕重于熱證的治法，第4、5項(xiàng)為錯誤答案。清熱利濕、佐以攻下是針對陽黃熱重于濕的治法，但本病已屬熱毒內(nèi)陷心營階段，證治不夠合拍，但病人大便干結(jié)3日未解，佐以泄下之法，也不會起太大壞作用，第3項(xiàng)應(yīng)為無效答案。
4.答案：CDE
解題思路：針對該病人目前的病情屬熱毒熾盛、內(nèi)陷心營證，故急救藥物應(yīng)以清熱解毒、清營開竅為主，符合該治則的急救中成藥有安宮牛黃丸與至寶丹，上述藥物可用水溶解后鼻飼，或舌面點(diǎn)服；醒腦靜注射液是近幾年來常用的可供靜脈滴注的中成藥，該藥有似安宮牛黃丸樣作用的注射液的美譽(yù)，第3、4、5項(xiàng)為正確答案。紫雪丹在臨床上主要用來清熱，其清營開竅力略嫌不足，若無其他藥，用之也無妨，第6項(xiàng)應(yīng)為無效答案。蘇合香丸屬辛溫開竅藥，麗參針與生脈針用于厥證、脫證之虛證，以上三藥不適用本病證，第1、2、7項(xiàng)為錯誤答案。
5.答案：B
解題思路：犀角散由茵陳蒿湯加減而成，具有清熱解毒、涼營開竅的功效，為治療急黃的主方，第2項(xiàng)是正確答案。犀角地黃湯為清營涼血方，主治溫?zé)嶂吧钊胙�，熱甚動血而表現(xiàn)為吐血、衄血、便血等癥；清營湯是治療溫?zé)嶂跋萑胄陌霈F(xiàn)神昏譫語等癥；清瘟敗毒飲由白虎湯、犀角地黃湯，黃連解毒湯綜合加減而成，近代主要用于乙腦、流腦及敗血癥等治療，以上三個方都有清熱解毒、清營涼血等作用，但清熱利濕退黃之力差，第1、3、4項(xiàng)應(yīng)列為無效答案。茵陳蒿湯與甘露消毒丹均有清熱利濕退黃等作用，但無清營開竅之藥力，不應(yīng)作為此階段的治療主方，第5、6項(xiàng)應(yīng)為錯誤答案。
6.答案：CD
解題思路：茵陳蒿苦微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，有清利濕熱退黃疸的功效，治療各種證型黃疸時(shí)均可作為主藥，常用量為30—50克，第3、4項(xiàng)為正確答案。中藥教材規(guī)定的用量為10—30克，在臨床應(yīng)用時(shí)略嫌量少，但無錯誤，第1、2項(xiàng)為無效答案。茵陳蒿苦泄下降，過用則可損傷脾胃功能，故不可過用，第5、6項(xiàng)為錯誤答案。
7.答案：CEFG
解題思路：廣東地處岑南，有豐富的中草藥資源，民間常用的利濕退黃中草藥甚多，其中以田基黃、雞骨草、金錢草為最常用；近幾年來虎杖治療肝炎與退黃疸也得到廣泛應(yīng)用，第3、5、6、7項(xiàng)均為正確答案。魚腥草有清熱解毒消癰之效，常用于咳嗽、肺癰等病證；穿心蓮清熱解毒燥濕，常用于肺熱咳嗽、癰瘡腫毒、小便短赤澀痛及濕熱泄瀉等；白花蛇舌草有清熱解毒、清利濕熱之效，常用于腸癰、膀胱濕熱等病證，第1、2、4項(xiàng)為錯誤答案。蒲公英以清熱解毒，消癰腫瘡毒為主；其清熱利濕的作用，也可配伍用于肝膽濕熱脅痛、黃疸等病證，第8項(xiàng)為無效答案。
8.答案：C
解題思路：通過提示可見患者經(jīng)正確治療后，病情已有好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為熱勢已減，神志清醒，大便也已順暢，此時(shí)的證候分析，應(yīng)不屬于熱毒熾盛、內(nèi)陷心營與熱毒逗留陽明經(jīng)府，第1、2項(xiàng)為錯誤答案。但現(xiàn)時(shí)病人面目肌膚仍黃，小便黃赤，口干渴飲，舌質(zhì)仍紅絳，可見仍屬熱毒尚重余邪未清之證，第3項(xiàng)為正確答案。第4、5項(xiàng)僅談及一部分病理機(jī)轉(zhuǎn)，如熱毒化燥傷陰表現(xiàn)為口干思飲，脈仍數(shù)，舌苔偏干；余邪未清主要指濕熱之邪留戀不清，如黃疸之勢雖減仍未清，尿仍黃赤，苔尚膩，以上二點(diǎn)都不能代表病人此時(shí)病情的證候分析，故為無效答案。從提示中所列出的各種癥狀進(jìn)行分析，病人尚未達(dá)到氣陰兩虛、余邪未清的證候，第6項(xiàng)為錯誤答案。
9.答案：CFG
解題思路：本提問是指該病人在上述發(fā)病過程中，在護(hù)理方面應(yīng)該注意的問題，答案中第1、2、5項(xiàng)為一般的護(hù)理常規(guī)，對于該病人當(dāng)然需要，但不屬特殊，故屬無效答案�；颊邅碓\時(shí)熱毒熾盛，逗留陽明經(jīng)府，內(nèi)陷心包，出現(xiàn)高熱神昏，大便不通，尿黃赤，故在護(hù)理上要特別注意神志變化，以免出現(xiàn)厥脫危象；觀察其邪毒是否有出路，則應(yīng)特別注意大小二便是否通利，第3、6項(xiàng)為正確答案�；颊呤且患秉S病人有傳染性，應(yīng)注意飲食隔離以防傳染他人，第7項(xiàng)亦為正確答案。黃疸病人的飲食宜新鮮清淡，在熱毒熾盛或尚盛階段，進(jìn)食肥甘甜美之品，有壅脾生濕之弊，是有礙于治療的．故該病人不宜進(jìn)食補(bǔ)品與甜食，第4項(xiàng)屬錯誤答案。
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