病歷摘要：患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時，嘔吐3次，于23時急診就醫(yī)。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體 檢：T：37.6℃，P：82次／分，R：19次／分，BP：20／13kPa（150／98mmHg）。GCS：11分，躁動。雙側(cè)瞳孔等大、等園，直 徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動，右側(cè)Babinski征 （士）。
1.提問：急診最好先行哪些檢查？
A.頭顱正側(cè)位片
B.腦血管造影
C.腦A型超聲檢查
D.頭顱CT
E.血常規(guī)，出、凝血時間測定
F.血型測定
G.頭顱MRI
H.心電圖
I.腦核素掃描
J.腦電圖
答案：ADEF
解題思路：此時考生是在急診室，夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時間觀念，同時要理解提問中的幾個關鍵調(diào)，如"急診"、"最好" "先"、哪些"等。在這種前提下，考生應該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據(jù)。此問有10個備選答案，其中 第1、4、5、6四項是正確的。因為，頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及 部位，這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現(xiàn)的顱內(nèi)病變有很大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機已較為普及，CT機的出現(xiàn)對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內(nèi)情況，如 有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結(jié)構(gòu)等，可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。血常規(guī)、出凝血時間測定和血型的測定是為手術(shù)而準備的，對較重的腦外傷病人，來急診后最好是做好術(shù)前準備。腦血管造影有一定的風險，且費時，不適合作為急 診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法，它可通過觀察有無中線結(jié)構(gòu)移位而間接判斷有無顱內(nèi)血腫，目前該檢查已不常用，但在沒有CT條 件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時間長，對較重的腦外傷病人不利，有誤治療時機，且費用較CT貴，故不能 作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的，腦外傷病人可出現(xiàn)心電圖改變，但了解心 血管情況不是該病人的主要問題，這是一項在當時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。
2.提問：在急診室應做哪些處理？
A.肌注鎮(zhèn)靜劑
B.靜滴甘露醇
C.靜滴止血敏、止血芳酸
D.靜注或肌注速尿
E.剃光頭做術(shù)前準備
F.靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等
G.肌注利血平
H.靜滴腎上腺皮質(zhì)激素
I.靜脈應用抗生素
答案：BCDEHI
解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對應抓住重點，積極防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，積極防治腦疝的形成，如有顱內(nèi)血腫，且已出現(xiàn)腦 疝前期癥狀者，應盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時間，爭分奪秒地早期手術(shù)。該病人是腦外傷后1小時來就診，有血壓偏高，意識障礙（躁 動），GCS：11分，雙側(cè)瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側(cè)病理反射可疑陽性，應考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，不排除有顱內(nèi)血腫的可能， 故應該立即給予脫水、應用激素、止血等治療。同時做好術(shù)前準備。故此問9個備選答案中，第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的�；颊叱霈F(xiàn)躁 動不安是腦外傷所致，在未明確顱內(nèi)情況時禁忌使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。第6項神經(jīng)營養(yǎng)藥物在急診室時可用可不用，故作為無效答案。第7項是錯誤的。 病人血壓有所偏高，既往無高血壓病史，此種情況是顱內(nèi)壓增高所致，給予脫水降顱內(nèi)壓治療后血壓自然會下降。
提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。
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