【名稱】蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床觀察及護理
【摘要】蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常是腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。其原因以顱內(nèi)先天性動脈瘤內(nèi)最多見。
【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床觀察；護理
1臨床資料
我院2005年10月～2007年11月間共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者30例。其中，男11例，女19例，年齡19～88歲，治愈14例，好轉(zhuǎn)14例。無效1例，死亡1例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或腰穿證實診斷。
2觀察和護理
2.1臨床觀察和護理：嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，瞳孔和生命體征變化。意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。動脈瘤引起的出血患者入院時一般有劇烈頭痛，常伴有惡心嘔吐、畏光。病情嚴(yán)重者有意識障礙、昏迷、心臟損害心電圖改變[1].部分患者有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。而老年人常表現(xiàn)不典型。頭痛、腦膜刺激征不明顯，精神癥狀和意識障礙多見。且常見有肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。要嚴(yán)密觀察病情變化，所有SAH患者入監(jiān)護室進行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測，尤其是第一周內(nèi)。保持環(huán)境安靜、舒適。病室光線要暗。臥床休息4～6周，嚴(yán)格控制探視時間。頭痛劇烈者要用止痛劑，必要時給鎮(zhèn)靜劑，以減輕其躁動不安。避免情緒激動和突然用力，避免尿潴留及大便不通暢。意識不清者，觀察瞳孔是否等大等圓，光反射是否存在，如意識障礙進行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置導(dǎo)尿管，定期沖洗。要注意口腔、皮膚、角膜及導(dǎo)尿管護理，注意預(yù)防呼吸道感染。體溫高者適當(dāng)降溫，但對老年人慎重。
2.2并發(fā)癥的觀察和護理：動脈瘤再出血及腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘致死率高[2].SAH后一個月內(nèi)再出血危險性最大，2周內(nèi)發(fā)生率54%～80%，近期再生病的死亡率41%～46%.明顯高于SAH的病死率25%.遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生在病后10～14天，7～10天是高峰期，是死亡和傷殘的重要原因。嚴(yán)密觀察病情變化。有報道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重。警惕心肌缺血和心律失常發(fā)生。
2.2.1復(fù)發(fā)的觀察和護理：病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作，昏迷甚至去腦強直發(fā)作，項強，腦膜刺激征加重，提示再出血。一旦發(fā)生致殘致死率高，預(yù)防很重要，床頭抬高15°～20°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。認(rèn)真做好健康教育，對病人及家屬應(yīng)強調(diào)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定的重要性。避免精神刺激、情緒波動、用力排便、劇烈咳嗽、噴嚏、過早下床活動、劇烈運動和體力勞動。血壓控制在適當(dāng)水平，一般150～160/90～100mmHg.醫(yī)護人員操作要集中，減少不必要搬動。在治療上，告訴病人和家屬，腦血管造影可明確病因，腦血管瘤破裂引起出血宜早期手術(shù)，避免再出血引起死亡和失去手術(shù)時機。本組一例病人，住院2周后病情穩(wěn)定，由于經(jīng)濟、家務(wù)事等因素，也自認(rèn)為病好了，不聽醫(yī)務(wù)人員的勸說，堅決要求出院，出院當(dāng)日，由于激動和過早下床活動，致再出血，經(jīng)搶救無效死亡。所以，無論是急性期還是康復(fù)期，健康宣教預(yù)防再出血非常重要。加強生活指導(dǎo)，因長期臥床，不習(xí)慣床上排便等因素，容易引起便秘。囑病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘時可用緩瀉劑或石蠟油、開塞露等，不宜灌腸，以免排便用力，增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血。同時預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽、噴嚏。使病人及家屬對再出血的危害有一定的認(rèn)識，從而提高治療的依從性。
2.2.2腦血管痙攣的觀察及護理：腦血管痙攣的程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)。一般發(fā)生在出血后4～15天，發(fā)生率最高是在第5～7天。這一時間段注意觀察有無進行性頭痛和意識改變，有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱，失語等。如有，提示有腦血管痙攣的危險。監(jiān)測血壓，血壓高時，遵醫(yī)囑降壓，但不可降壓過快過低，維持血壓在合適水平，維持正常血容量，維持足夠的腦灌注，以免發(fā)生腦供血不足、腦缺血、腦梗塞。
2.3臨床用藥的觀察和護理：脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用20%甘露醇時，選粗直血管易固定的部位穿刺，注意保護血管。注意觀察頭痛癥狀是否減輕，局部皮膚有無滲漏、紅腫。如果滲漏，及時采取措施，如更換穿刺部位，局部硫酸鎂濕熱敷等，同時，正確記錄24小時出入量，維持正常的血容量，減少低血容量、低鈉血癥的發(fā)生。觀察尿量，警惕甘露醇的腎損害，預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)用鈣通道拮抗劑尼莫地平同時，注意避光和點滴速度，觀察皮膚是否發(fā)紅、多汗，心動過速和過緩，胃腸不適等不良反應(yīng)。同時嚴(yán)密觀察血壓，囑病人和家屬不要隨意調(diào)整滴速，以免影響藥效和發(fā)生不良反應(yīng)，抗纖溶藥可防止腦血管瘤處的凝血塊溶解，預(yù)防再出血，減輕腦血管痙攣。
【參考文獻】
1許冬梅、羅玉霞.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的心電圖改變[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2005；22（1）：131～132
2劉麗娟、蘇蘭若.蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005；34（3）：285
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