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　　粘液樣脂肪肉瘤

　　王  哲 譯

　　定義

　　由形態(tài)一致的圓形或卵圓形原始非脂源性間葉細胞、數(shù)量不等的小印戒樣脂肪母細胞、突出的具有特征性分支狀血管的粘液樣基質(zhì)組成的惡性腫瘤。以前稱為圓形細胞脂肪肉瘤（Round cell liposarcoma，RC）的病變也包括在這一類中。

　　ICD-O編碼

　　粘液型脂肪肉瘤         8852/3

　　圓形細胞脂肪肉瘤       8853/3

　　同義詞

　　粘液型/圓形細胞脂肪肉瘤，圓形細胞脂肪肉瘤

　　流行病學(xué)

　　粘液型脂肪肉瘤（MLS）發(fā)病居常見脂肪肉瘤亞型的第二位。占所有脂肪肉瘤的1/3居多，約占成人所有軟組織肉瘤的10%.

　　累及部位

　　MLS常見于四肢的深部軟組織。超過2/3發(fā)生于大腿的肌肉之間。MLS很少原發(fā)于腹膜后和皮下組織。

　　臨床特征

　　典型的MLS表現(xiàn)為四肢深部軟組織較大的無痛性包塊。MLS是年輕成人的疾病，發(fā)病年齡較其他組織學(xué)亞型脂肪肉瘤小10歲左右，發(fā)病高峰在40-50歲之間。雖然非常少見，但它是小于的20歲患者中最常見的脂肪肉瘤類型。發(fā)病沒有性別傾向。MLS有局部復(fù)發(fā)傾向，有1/3患者發(fā)展為遠處轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移與組織學(xué)分級相關(guān)。與四肢其他類型的脂肪肉瘤和粘液性肉瘤相比，MLS易于轉(zhuǎn)移到不尋常的軟組織（如腹膜后、對側(cè)肢體或腋窩等）或骨（傾向于椎骨）等部位，甚至可能發(fā)生于肺轉(zhuǎn)移之前。在許多MLS病人中臨床上同時或不同時出現(xiàn)多個病灶[73].這種特殊的臨床現(xiàn)象很可能是由于腫瘤細胞沒有種植到肺的能力而隨血流轉(zhuǎn)移到其他部位所造成。

　　大體檢查

　　大體上，MLS是包膜完整、多結(jié)節(jié)的肌肉內(nèi)腫瘤，低度惡性腫瘤區(qū)域的切面呈黃褐色凝膠樣。RC區(qū)域代表高度惡性肉瘤區(qū)域，切面呈灰白魚肉樣外觀。大體上的腫瘤壞死較少見。

　　組織病理學(xué)

　　低倍鏡下MLS呈結(jié)節(jié)狀生長方式，小葉周邊細胞豐富。形態(tài)一致的圓形或卵圓形原始非脂源性間葉細胞和小印戒樣脂肪母細胞以及突出的粘液樣基質(zhì)混合在一起，纖細的分支狀“雞爪樣”毛細血管非常豐富。�？梢姷郊毎�外粘液形成大的融合池，類似微囊性淋巴管瘤樣結(jié)構(gòu)，即所謂的“肺水腫樣”生長方式。常見間質(zhì)出血。典型的MLS缺乏核多形性、瘤巨細胞、突出的梭形細胞區(qū)和明顯的核分裂活性。有一部分MLS可以進展為細胞豐富或RC的形態(tài)，這些病例預(yù)后明顯較差。RC區(qū)域以實性片狀密集的原始圓形細胞為特征，核/漿比例高，核仁明顯，中間沒有粘液樣基質(zhì)[677].RC區(qū)域（細胞豐富區(qū)）也有可能由密集的相對較小的細胞組成，這些細胞與粘液樣區(qū)中的細胞相似，也可以僅有少量較大的胞漿嗜酸性的圓形細胞成分。這兩種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在預(yù)后上沒有明顯差別，只是容易引起圓形細胞亞型定義的混淆。在MLS中�？梢砸姷秸骋簶訁^(qū)域向細胞豐富/RC區(qū)域逐漸轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，這明顯提示粘液樣和RC脂肪肉瘤是MLS在組織學(xué)上的相連續(xù)的兩個病變。所謂的轉(zhuǎn)化區(qū)的特征是指細胞豐富但還沒有達到RC成分的水平，仍然還殘留少量的細胞間粘液樣基質(zhì)。形態(tài)學(xué)上存在純粘液樣區(qū)域和純RC脂肪肉瘤區(qū)域，分別代表腫瘤中分化好和分化差的成分，兩者具有相同的遺傳學(xué)改變。

　　免疫表型

　　盡管大部分MLS病例不用免疫組化就可以得到正確診斷，但在圓形細胞形態(tài)為主的腫瘤中仍然有用。在大部分腫瘤中S-100蛋白彌漫陽性。

　　超微結(jié)構(gòu)

　　電鏡下可以見到多少不等的未分化細胞中缺乏脂滴，有豐富的成簇vimentin樣中間絲，還可見到印戒樣的脂肪母細胞�？梢砸姷街�肪細胞成熟階段中的各級脂肪母細胞，有些細胞內(nèi)有相對較小的脂滴，有些較大的融合脂滴將細胞核壓迫在細胞周圍。常見絮狀粘液樣間質(zhì)包被細胞表面和細胞外間隙。

　　遺傳學(xué)

　　粘液樣和圓形細胞脂肪肉瘤的核型標志是t（12；16）（q13；p11），出現(xiàn)在超過90%的病例。這個易位導(dǎo)致12q13上的DDIT3基因（也稱為CHOP基因）和16p11上的FUS基因（也稱為TLS基因）融合形成FUS/DDIT3融合蛋白[104， 410， 1687， 1741].在少數(shù)病例中有t（12；22）（q13；q12）的染色體易位，其中DDIT3基因與EWS基因融合，EWS與FUS密切相關(guān)[1641].依據(jù)FUS外顯子6-8是否出現(xiàn)在融合基因中，F(xiàn)US/DDIT3融合轉(zhuǎn)錄本表現(xiàn)為不同的結(jié)構(gòu)亞型。在FUS可能的基因組斷裂點中，只有在內(nèi)含子5、7、8之間斷裂才能產(chǎn)生讀框正確的融合轉(zhuǎn)錄本，將FUS的外顯子5、7、8分別與DDIT3外顯子2連接在一起。這樣，就有3種重復(fù)出現(xiàn)的融合轉(zhuǎn)錄本的報道：7-2型（I型）見于20%的病例；5-2型（II型）見于大約2/3的病例；8-2型（III型）見于10%的病例。t（12；16）基因組斷裂點的序列分析和FUS、DDIT3的功能研究表明在易位過程中有translin和拓撲異構(gòu)酶II 參與。

　　同時或非同時出現(xiàn)的多灶性MLS是單克隆起源的，這已經(jīng)通過不同部位腫瘤的FUS/DDIT3和EWS/DDIT3基因組重排結(jié)構(gòu)研究所證實。

　　FUS/DDIT3融合基因的出現(xiàn)對于MLS是敏感和特異的指標。在其他形態(tài)學(xué)上相似的腫瘤中不出現(xiàn)，如腹膜后粘液變?yōu)橹鞯母叻只�脂肪肉瘤和粘液纖維肉瘤。目前還沒有明確遺傳學(xué)證據(jù)支持混合型脂肪肉瘤是由MLS和去分化脂肪肉瘤組成的概念。

　　預(yù)后因素

　　在MLS中出現(xiàn)組織學(xué)上高級別的病變（通常指RC區(qū)域≥5%）、壞死和TP53過表達都是預(yù)后差的標志。細胞豐富區(qū)（轉(zhuǎn)化區(qū)）的預(yù)后意義還不明確。盡管有些多灶性MLS組織學(xué)表現(xiàn)溫和或級別較低，但預(yù)后較差。與其他易位相關(guān)的肉瘤相比，MLS的各種融合轉(zhuǎn)錄本對組織學(xué)級別和預(yù)后沒有明顯影響。