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　　多形性脂肪肉瘤

　　定義

　　多形性脂肪肉瘤是包含數(shù)量不等的多形性脂肪母細胞的多形性高度惡性肉瘤。沒有非典型脂肪瘤樣腫瘤（高分化脂肪肉瘤）或其他方向分化（惡性間葉瘤）的區(qū)域。

　　ICD-O編碼          8854/3

　　流行病學

　　多形性脂肪肉瘤是脂肪肉瘤中最少見的亞型，大約占所有脂肪肉瘤的5%[101]，而占所有多形性肉瘤的20%[675].大部分發(fā)生在較大年齡（>50歲），男女發(fā)病相等。

　　累及部位

　　多形性脂肪肉瘤多發(fā)生于四肢（下肢>上肢），軀干和腹膜后次之，也可偶見于縱隔、睪丸旁區(qū)、頭皮、腹/盆腔和眼眶[290， 489， 548， 1139， 1445， 1609].盡管大部分都發(fā)生在深部軟組織，但還有少數(shù)發(fā)生于皮下和真皮的多形性脂肪肉瘤報道。

　　臨床特征

　　與其他深部腫瘤一樣，大部分患者主訴有質硬的腫大包塊，許多病例最近有手術切除病史。總體來說，多形性脂肪肉瘤是一個高侵襲性的腫瘤，轉移率達30-50%，與疾病相關的死亡率達到40-50%[548， 1445， 2332].許多病人在短期內死亡[1445]，肺部是最常見的轉移部位[548].相比之下，去分化脂肪肉瘤和高級別粘液纖維肉瘤的臨床經過更長，深部軟組織的多形性脂肪肉瘤的臨床經過更具侵襲性，這也強調有必要將多形性脂肪肉瘤劃分出來。

　　大體檢查

　　大體上，腫瘤通常是質硬的多結節(jié)病變，切面灰白或灰黃色。在許多病例中粘液樣區(qū)域和壞死比較顯著。大部分腫瘤體積較大，最大平均直徑超過10cm.

　　組織病理學

　　組織學上，既有境界清楚的病例，也有無包膜、境界不清或浸潤性的病例，在高度惡性多形性脂肪肉瘤的背景上可見到數(shù)量不等的多形性脂肪母細胞。腫瘤大部分由多形性梭形腫瘤細胞、梭形或小圓細胞簇以及多核巨細胞（與所謂的惡性纖維組織細胞瘤相似）混合組成，也可見到多形性多空泡的脂肪母細胞，核奇異形、濃染呈扇貝樣。在某些病例中只有散在的多形性脂肪母細胞，而有些病例成片的多形性脂肪母細胞比較明顯。經�？梢栽诩毎麅群图毎�外見到嗜酸性玻璃樣小滴或小體，這可能是溶酶體結構。很少見有明顯的炎癥浸潤。在有些病例中具有多形性肉瘤特征的區(qū)域，其形態(tài)介于高級別粘液纖維肉瘤和多形性脂肪肉瘤之間。最近報道的多形性脂肪肉瘤上皮樣亞型主要由實性片狀聚集的上皮樣腫瘤細胞組成，細胞邊界清楚，胞漿嗜酸性，核圓形或卵圓形有突出的核仁，細胞由具有薄壁毛細血管的纖維間隔分隔，在腫瘤中至少局部有脂源性分化的多形性脂肪母細胞。上皮樣亞型的核分裂比例較高，大部分各種形態(tài)學上的亞型病例中都可以見到腫瘤壞死區(qū)。最近還有小圓細胞亞型的報道，主要包含多形性脂肪母細胞和小圓細胞，這種亞型實際上難以與圓形細胞亞型區(qū)別。

　　免疫表型

　　腫瘤細胞vimentin陽性，脂源性分化方向不很明確，但S-100蛋白在不到50%的病例中表達。有些多形性脂肪肉瘤上皮樣亞型中可見局灶性上皮標記的表達，這是很重要的鑒別診斷依據(jù)。

　　超微結構

　　多形性脂肪肉瘤的腫瘤細胞包含豐富的融合脂滴、大量的胞漿細胞器和周圍的胞膜。

　　遺傳學

　　細胞遺傳學

　　11例多形性脂肪肉瘤的核型數(shù)據(jù)顯示其具有染色體數(shù)增多和復雜的結構重排。這些復雜的改變包括數(shù)量不定的標志染色體、非克隆性改變、多倍體和細胞間的異質性等，使特異性重排的檢測變得困難。在11例中有6例存在環(huán)狀染色體、巨大染色體和雙微染色體。與高分化脂肪肉瘤相比，多形性脂肪肉瘤的細胞遺傳學特征與其他多形性肉瘤更接近，

　　分子遺傳學

　　與高分化脂肪肉瘤相比，多形性脂肪肉瘤中并非總是出現(xiàn)12q14-15區(qū)和MDM2基因的擴增。有兩例進行比較基因組雜交后發(fā)現(xiàn)有一定數(shù)量的不同染色體的獲得或缺失，而沒有12q14-15的擴增。MDM2的擴增出現(xiàn)在1/3的病例中，與環(huán)狀染色體的出現(xiàn)有關。在9例中有4例出現(xiàn)TP53的改變，有外顯子7、8的突變和雜合性缺失；所有這4例都沒有MDM2的擴增。

　　預后因素

　　盡管沒有單一可靠的形態(tài)學因素來預測預后，但腫瘤的深度和大小、核分裂超過20/10HPF和出現(xiàn)腫瘤壞死區(qū)都與較差的預后相關。