衛(wèi)生資格考試吧

　　肉瘤的組織學分型并不是總能提供足夠的信息來預測臨床經(jīng)過和設計治療方案。分級（grading）只是參考組織學參數(shù)來評價惡性程度和遠處轉移的可能性。分期（staging）則參考了臨床參數(shù)和組織學參數(shù)來提供腫瘤的信息。

　　軟組織肉瘤的分級概念在1977年首先由Russell等提出，分級是他們臨床病理分類中最重要組成部分。已經(jīng)有幾種基于各種組織學參數(shù)的STS分級系統(tǒng)發(fā)表并經(jīng)證實與預后相關。兩種最重要的參數(shù)可能是核分裂指數(shù)和腫瘤壞死范圍[401， 2131，2183].有人建議使用3級分級系統(tǒng)，保留了交界惡性級別（2級），這個分級主要可以提示遠處轉移的可能性和總體存活率，但對于預測局部復發(fā)卻沒有很大價值，局部復發(fā)主要與腫瘤外科切除邊緣的質量有關。另外，有報道高度惡性腫瘤患者初始化療效果比低度惡性腫瘤效果好。

　　兩種應用最廣泛的分級系統(tǒng)是NCI系統(tǒng)（United States National Cancer Institute）和FNCLCC系統(tǒng)（French Federation Natinale des centres de Lutte Cotre le Cancer）。

　　NCI系統(tǒng)1984年制定標準和1999年修訂標準的方法[402]結合了組織學分型、細胞結構、多形性和核分裂制定1級和3級標準。所有其它分為2級和3級的肉瘤主要靠腫瘤壞死范圍，15%壞死范圍是2級和3級之間的分界線。

　　FNCLCC系統(tǒng)通過幾個組織學特征的多變量分析評分后進行分級，主要考慮：腫瘤分化、核分裂比率和腫瘤壞死。每個參數(shù)之間獨立評分，將3個評分相加后得出分級。腫瘤分化主要依靠組織學分型和亞型。這個系統(tǒng)的重復性曾經(jīng)過15個病理學家測試：腫瘤分級的一致率是75%，而組織學分型的一致率是61%。Guillou等[851]利用410個病人對NCI和FNCLCC系統(tǒng)進行了比較。盡管分級不相同的比率達到34%，在單變量分析中兩種系統(tǒng)對預后判定都非常有價值。NCI系統(tǒng)中分為2級的腫瘤較FNCLCC系統(tǒng)多，而這些腫瘤在FNCLCC系統(tǒng)中更反映了與總體存活率和無轉移存活率相關性很好。由于分級畢竟有些缺陷，所以為了保證這些系統(tǒng)最好的重復性和準確性，我們必須要注意一些問題：

　�、俜旨壷荒苡糜谖粗委煹脑�發(fā)軟組織肉瘤。

　�、诜旨壍牟牧弦�求有代表性，標本處理質量高。

　�、鄯旨壊⒉皇墙M織學診斷的替代，而且不用來區(qū)分良惡性腫瘤，在給軟組織病變分級時首先要確定其是個真性肉瘤，而不是假肉瘤。

　�、芊旨壊⒉荒苡糜谒�有類型的肉瘤。由于軟組織肉瘤比較稀少，用于不同肉瘤的分級可以認為是統(tǒng)一的。

　　但分級系統(tǒng)中的組織學參數(shù)在不同的肉瘤中的意義是不一樣的。分級對某些組織學類型的肉瘤的預后沒有判定價值，如：MPNST（惡性外周神經(jīng)鞘瘤）。有人建議在血管肉瘤、骨外粘液軟骨肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、透明細胞肉瘤和上皮樣肉瘤不使用分級系統(tǒng)。最近的研究[386]報道FNCLCC分級對多形性肉瘤、未分類肉瘤和滑膜肉瘤的轉移預測是最重要的因素，而第二和第三個因素（譯者注：核分裂和腫瘤壞死）對平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的轉移預測非常重要。

　　分級參數(shù)必須仔細評價，核分裂尤其要非常嚴格地計數(shù)。