第二十二章 抗心律失常藥
心律失常是心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，此時(shí)心房心室正常激活和運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生障礙，是嚴(yán)重的心臟疾病。它有緩慢型和快速型之分，前者常用異丙腎上腺素或阿托品治療。后者的藥物治療比較復(fù)雜，本章討論的是治療快速型心律失常的藥物。
第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)
一、正常心肌電生理
（一）心肌細(xì)胞膜電位
心肌細(xì)胞的靜息膜電位，膜內(nèi)負(fù)于膜外約-90mV，處于極化狀態(tài)。心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位。它分為5個(gè)時(shí)相，0相為除極，是Na+快速內(nèi)流所致。1相為快速?gòu)?fù)極初期，由K+短暫外流所致。2相平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，由Ca2+及少量Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+外流所致。3相為快速?gòu)?fù)極末期，由K+外流所致。0相至3相的時(shí)程合稱為動(dòng)作電位時(shí)間（action potential duration，APD）。4相為靜息期，非自律細(xì)胞中膜電位維持在靜息水平，在自律細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在—50mV開始開放，它除極達(dá)到閾電位就重新激發(fā)動(dòng)作電位。
（二）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)
心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位�。ㄘ�(fù)值較�。�，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。心肌病變時(shí)，由于缺氧缺血使膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動(dòng)。
（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度
膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快；反之，則傳導(dǎo)減慢。可見膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素，其典型曲線呈S狀，多種因素（包括藥物）可以增高或降低之。
（四）有效不應(yīng)期
復(fù)極過(guò)程中膜電位恢復(fù)到-60～—50mV時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（effective refractory period，ERP），它反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間。其時(shí)間長(zhǎng)短一般與APD的長(zhǎng)短變化相應(yīng)，但程度可有不同。一個(gè)APD中，ERP數(shù)值大，就意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型心律失常。
二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制
心律失�？捎蓻_動(dòng)形成障礙和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。
（一）沖動(dòng)形成障礙
1.自律性增高 自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。此外，自律和非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小時(shí)，就引起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動(dòng)，即異常自律性。
2.后除極與觸發(fā)活動(dòng) 后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity）。后除極分早后除極與遲后除極兩種。前者發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；后者發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。
（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙
1.單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長(zhǎng)短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。
2.折返激動(dòng) 指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象（reentry）。如圖所示，正常時(shí)浦肯野纖維AB與AC兩支同時(shí)傳導(dǎo)沖動(dòng)到達(dá)心室肌BC，激發(fā)除極與收縮，而后沖動(dòng)在BC段內(nèi)各自消失在對(duì)方的不應(yīng)期中。在病變條件下，如AC支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，沖動(dòng)不能下傳，只能沿AB支經(jīng)BC段而逆行至AC支，在此得以逆行通過(guò)單向阻滯區(qū)而折回至AB支，然后沖動(dòng)繼續(xù)沿上述通路運(yùn)行，形成折返。這樣，一個(gè)沖動(dòng)就會(huì)反復(fù)多次激活心肌，引起快速型心律失常。
鄰近細(xì)胞ERP長(zhǎng)短不一也會(huì)引起折返。如圖所示，設(shè)AC支ERP延長(zhǎng)，沖動(dòng)到達(dá)落在ERP中而消失，但可經(jīng)鄰近的AB支下傳而后逆行的沖動(dòng)可因AC支的ERP已過(guò)而折回至AB處繼續(xù)運(yùn)行，形成折返。
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