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11．提問：為了證實診斷，必須做下列哪些檢查？
A．抗鏈球菌溶血素“O”（ASO)
B．循環(huán)免疫復合物（CIC)
C．血清補體C3
D．C反應蛋白（CRP)
E．抗核杭體（ANA)
F．血小板及凝血酶元時間
G．下腔靜脈造影
H．血漿纖維蛋白原定量
I．腎活檢
J．尿β2—微球蛋白（尿β2一MG)
答案：CEFGH
根據(jù)以上的診斷及鑒別診斷，我們要證實該患兒是否有在腎病綜合征的基礎上合并下腔靜脈血栓形成，繼而引起大量蛋白尿及持續(xù)肉眼血尿。因此，選擇下腔靜脈造影及檢查是否存在高凝狀態(tài)是必須的。為了排除SLE，檢查血清補體C3也是必須的。至于CIC的檢查對診斷和鑒別診斷的意義并不十分重要，屬可選可不選。在不明原因的腎功能衰竭時，腎活儉是必要的。但本例患兒腎功能損害屬輕度，且血尿明顯；再加上腎活檢要求的條件比較高，不是每個醫(yī)院都能開展的。因此，第9項可選可不選。關于尿β2—微球蛋白（尿β2—MG)是有關腎小管功能方面的檢查，對估價病情的嚴重程度有一定的幫助，但對于診斷及鑒別診斷意義不大。也屬可選可不選。
12．提問：以下哪些檢查結果對鑒別急性腎性和腎前性腎功能衰竭有幫助？
A．血氣分析顯示為代謝性酸中毒
B．尿量明顯減少
C．尿鈉 45mmol／L
D．尿β2—MG2100ng／L
E．ASO>500u
F．谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高
G．心電圖顯示高血鉀表現(xiàn)
H．濾過鈉排泄分數(shù)=4
I．尿Cr／血Cr=7：1
J．ESR80mm/h
答案：CHI
治療急性腎功能衰竭之前，首先應進行鑒別診斷，并需根據(jù)患兒的原發(fā)病分析，作出病因診斷和原發(fā)病鑒別診斷（如SLE、溶血尿毒綜合征、急進性腎炎、小管間質(zhì)性腎炎、尿路感染等)。此外，還需判斷腎功能受損的性質(zhì)和程度，以確定具體治療方案。眾所周知，按病因可將急性腎功能衰竭分為腎前性腎功能衰竭、腎性腎功能衰竭及腎后性腎功能衰竭。腎前性腎功能衰竭系指由于各種原因造成血容量急劇減少，致使腎灌注不足。常見的原因有：①持續(xù)低血壓；②低血容量的小嬰兒雙側(cè)腎靜脈栓塞。腎性腎功能衰竭系指腎實質(zhì)損傷和腎血管病變等腎內(nèi)因素所致腎衰。常見原因有：①溶血尿毒綜合征；②急進性腎炎及其他各種腎小球腎炎，如鏈球菌感染后腎小球腎炎、紫癜腎炎、狼瘡腎炎、膜增殖性腎小球腎炎等；③腎毒物質(zhì)：有內(nèi)源性物質(zhì)，如高尿酸腎病、肌紅蛋白尿等。外源性物質(zhì)，如抗生素、造影劑及利尿劑等心急性腎乳頭頭壞死；⑤先天性腎畸形：如先天性腎發(fā)育不良、雙例腎盂積水、多囊腎等。腎后性腎功能衰竭系指任何原因造成不同部位的尿路梗阻引起的繼發(fā)性急性腎功能衰竭。如腫瘤、感染、結石、憩室等造成膀胱輸尿管及尿道堵塞。本例患兒已明確診斷為腎病綜合征腎炎型，腎病綜合征由于嚴重的低蛋白血癥可造成低血容量的病理生理基礎。目前患兒的腎功能損害究竟是由于血容量不足，腎循環(huán)障礙造成的腎前性腎功能衰竭還是由于腎病綜合征本身的腎臟病變并發(fā)腎小管壞死引起的腎功能衰竭？這種鑒別對于治療的決策和評估預后有重要意義，是臨床醫(yī)生必須回答的問題。本例患兒作了許多有關的檢查，在這些檢查中有哪些對鑒別腎前性與腎性腎功能衰竭有幫助呢？我們知道腎前性腎衰主要的病理生理基礎是低血容量，腎灌注不足，以致腎小球濾過率下降。在腎灌注不足的初期由于R—A—A系統(tǒng)亢進，雖然腎小球濾過率已下降，但小管功能尚好，腎小管重吸收增強，尿鈉明顯減少。此時，血cr尚未明顯增高，而尿Cr的排泄也無明顯障礙。因此，尿 Cr／血 Cr>10，濾過鈉排泄分數(shù)<1（濾過鈉排泄分數(shù)FENa=（u/p)Na／（u/p)Cr100，在急性腎功能衰竭的病因診斷上有一定的意義，目前公認此方法最為準確。其值大于1者為急性腎小管球壞死。當腎小管壞死時的急性腎性腎功能衰竭時情況正好相反。所以第3、8、9項是正確的。答案第1、7項是腎功能衰竭的表現(xiàn)，對鑒別腎前性與腎性腎功能衰竭意義并不大。通過本問，考生應熟記各種臨床綜合征的病理生理學基礎，并由此推斷或牢記具有鑒別診斷意義的檢查結果。
提示：凝血酶原時間：正常對照17秒，病人12秒。纖維蛋白原定量：4g／L。抗核抗體：陰性。靜脈腎盂造影示腎影稍大，泌尿系未見陽性結石及鈣化影。下腔靜脈造影（從右股靜脈送入F4造影管)顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當于右房入口處以下長約3.5cm，雙腎靜脈起始部顯示，雙下腔靜脈。
13．提問：根據(jù)以上檢查結果，主要治療措施是什么？
A．低分子右旋糖酐
B．輸注肝素
C．大劑量維生素C
D．口服潘生丁
E．活血化瘀中藥
F．靜注 654—2
G．靜注腹蛇抗栓酶
H．抗生素
答案：BDEG
根據(jù)凝血酶原時間縮短、纖維蛋白原定量增高這一提示，該患兒目前處于高凝狀態(tài)。下腔靜脈造影顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當于右房入口處以下長約3.5cm。說明該患兒有下腔靜脈的血栓形成。關于腎病綜合征血栓形成的原因有：①低血容量，血液濃縮和血流緩慢；②感染；③高凝狀態(tài)，有人對尚未治療的腎病綜合征患兒進行了凝血象檢查，發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原濃度上升，第V、Ⅶ、X及Ⅷ因子活性升高，血小板輕度增多，凝血活酶生成增強及胞漿素原、a2—巨球蛋白濃度升高；④腎上腺皮質(zhì)激素治療可加重血液高凝狀態(tài)，鑒于患兒的高凝狀態(tài)，其主要的治療原則是在治療原發(fā)病的基礎上加抗凝治療。可用于抗凝治療的藥物很多。本答案中第2、4、5、7項均是可選擇的藥物，所以是正確的。顯然，大量維生素C及擴張血管劑654—2對本病的血栓形成的治療無幫助，所以是錯誤的。至于低分子右旋糖酐，雖然對改善微循環(huán)有一定的作用，但本例患兒已經(jīng)產(chǎn)生了下腔靜脈這樣的大血管血栓，使用低分子右旋糖酐已難以改變，故第一項屬無效答案。感染是造成血栓形成的原因之一，但本例并沒有提示該患兒目前有感染的情況，因此，第8項屬可選可不選。
提示：下腔靜脈造影術后7天開始，患兒右下肢（造影穿刺側(cè))增粗．右足背動脈搏動亦有所減弱，局部皮膚溫度無變化，局部無波動感。與此同時，腹水增多，腹脹加劇，入院第36天（造影術后20天)行腹腔穿刺，腹水外觀清亮，鏡檢未見細胞，蛋白定量1.0g/L，培養(yǎng)陰性
14．提問：上述體征提示該病人可能出現(xiàn)了哪些病情變化？
A．右下肢蜂窩組織炎
B．右側(cè)股靜脈栓形成
C．局部血腫
D．足背動脈病變
E．髂外靜脈栓形成
F．心力衰竭引起的下肢水腫
G．新血栓形成
H．凝血機制障礙
I．原發(fā)性制膜炎
答案：BEG
本問提示有兩個方面：一是右下肢腫脹；二是腹水加重。此時，患兒是下腔靜脈造影后7天出現(xiàn)右下肢（造影穿刺側(cè))增粗，局部皮溫無變化。同時，腹水增多，腹水性質(zhì)外觀清亮，未見細胞，蛋白定量<3g/d1，細菌培養(yǎng)陰性。根據(jù)這些特點，我們必須首先考慮下肢腫脹的問題。下肢腫脹是水腫還是血腫？如果是血腫，根據(jù)提示，局部無波動感，另外單純右下肢血腫不能解釋腹水的問題。因此，我們可以排除第3項。關于右下肢局部水腫，是由于炎癥引起的毛血管通透性增加所致的炎性腫脹？還是由于靜脈、淋巴回流受阻加上患兒的嚴重低蛋白血癥引起的水腫？提示中描述患兒右下肢局部皮膚溫度無變化，不符合炎性腫脹。因為炎性腫脹有“紅、腫、痛、熱”表現(xiàn)。因此，也可以排除右下肢蜂窩組織炎。如上述所分析的，患兒右下肢局部腫脹很可能是由于靜脈回流受阻加上嚴重低蛋白血癥引起的。患兒原有下腔靜脈上段血栓形成，在引起血栓形成的病理生理基礎仍然存在的情況下，加上7天前局部靜脈穿刺造成血管損傷，可以在局部誘發(fā)新的血栓形成。就其部位而言，我們必須看到該患兒除右下肢腫脹外，還有腹水的增加。血栓形成的部位有可能在右側(cè)股靜脈、右骼外靜脈、下腔靜脈，或一處或多處并存，所以第2、5、7項均為正確答案。另外，右側(cè)股靜脈血栓形成造成局部腫脹可壓迫同側(cè)的股動脈，以致同側(cè)足背動脈搏動減弱。至于心力衰竭引起的下肢水腫。應該是雙下肢水腫后時伴有肝臟腫大。如果是全心衰或左心衰可有呼吸困難、肺部濕羅音等表現(xiàn)。提示中并沒有以上癥狀描述。因此，第6項答案是錯的，根據(jù)提示，患兒腹腔穿刺腹水檢查的結果是，腹水清亮、無細胞成份、蛋白含量不高、培養(yǎng)陰性。這些不符合原發(fā)性腹膜炎引起的腹水表現(xiàn)。因為炎性腹水力滲出性。當然鑒別滲出性與漏出性體液除上面已提到的外觀、細胞數(shù)，蛋白定量定性、培養(yǎng)外，還可除根據(jù)LDH，體液中LDH／血清中LDH的比值來進行鑒別。www.med126.com
提示：給予病人綜合抗凝治療（包括輸注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通絡中藥等)，一周后患兒腹水漸減，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。但經(jīng)過強的松45mg/d，分服共8周，復查尿常規(guī)：尿蛋白仍+++，紅細胞陰性。
15．提問：您認為患兒尿蛋白仍+++的原因是：
A．凝血機制障礙
B．下腔靜脈上段栓塞仍無好轉(zhuǎn)
C．抗凝治療無效
D．強的松的用量與療程不當
E. 合并感染
F．未加CTX等細胞毒藥物
G．該患兒的腎小球病理類型對激素不敏感
H．蛋白質(zhì)攝入未加以控制
答案：EG
小兒腎病綜合征在激素誘導階段如病情得不到緩解，應考慮以下幾方面問題：①合并感染。感染可輕可重，細菌性或病毒性。感染可使腎病綜合征患兒對激素的敏感性降低，也可使腎病患兒病情出現(xiàn)復發(fā)或反復。②激素用量和療程。大部分患兒經(jīng)強的松l&#8226;5—2mg/kg&#8226;d8周的誘導指療能達到完全緩解（蛋白尿持續(xù)陰性，血生化恢復正常)。如果是激素的用量與療程不足而致的療效欠佳則另當別論。③腎小球病理改變的特點。對強的松是否敏感與腎小球病理變化有密切關系。國際兒童腎臟病研究組（1979年)根據(jù)大量病例的觀察結果表明。微小病變型腎病、局灶性腎小球硬化、股增殖性腎小球腎炎對強的松完全反應分別占94％。19.5％、E.6％。這充分說明激素敏感和病理類型密切相關。該患兒每天取強的松45mg并持續(xù)8周，其強的松的用量與療程是正規(guī)的，不存在強的松的用量與療程不當?shù)膯栴}。因此，第4項是錯誤的。由于患兒經(jīng)綜合抗凝治療后；腹水已逐漸減少，說明抗凝治療有效，也不存在抗凝治療無效的問題；因此，第3項也是錯誤的。如上所言�？鼓�治療后腹水漸消，說明下腔靜脈上段栓塞的程度已有所減輕。因此，第2項也是錯的。正如開頭所說的小兒腎病綜合征在激素誘導階段如病情達不到緩解，應考慮合并有感染、激素用量和療程以及腎小球病理改變這些原因。如前述，該患兒不存在激素用量與療程不當?shù)膯栴}，第5、7項是必須選擇的。至于第1、6、8項，雖然凝血機制障礙，未加用細胞毒藥物及高蛋白飲食均可能致使小兒腎病綜合征不能在短期內(nèi)緩解，但本問的提示中并無涉及上述問題。因此，這些答案屬可選可不選。
提示：病情平穩(wěn)后在局麻下做腎活檢。病理報告。免疫熒光， lgG++，IgA++，IgM++，C3+++，F(xiàn)ib++，在腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢呈顆粒狀沉積；光鏡示腎小球增大呈分葉狀，系膜細胞明顯增生，腎小球濾過膜增厚并呈雙軌狀。
16．提問：根據(jù)以上病理報告可診斷為何種腎小球腎炎？
A．微小病變性腎小球腎炎（MCD)
B． 系膜增殖性腎小球腎炎（MsPGN)
C．膜增殖性腎小球腎炎（MPGN)
D．膜性腎炎（MN)
E. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)
F．輕微病損性腎小球腎炎（M L)
G．毛細血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎（EPGN)
H．新月體性腎小球腎炎（CrGN)
答案：C
根據(jù)WHO1982年關于腎小球疾病分類方案，將原發(fā)性腎小球腎炎分為：一、微小病變：免疫熒光陰性。光鏡下基本不能發(fā)現(xiàn)病變，偶爾可見有系膜細胞輕度增殖或系膜基質(zhì)輕度產(chǎn)生。二、局灶性節(jié)段性腎小球腎炎：指部分腎小球和／或腎小球局部性的病變，病變的性質(zhì)可以是硬化壞死、增殖、滲出等。三、彌漫性病變。（一)膜性腎病指腎小球基底膜增厚，釘突形成，甚至呈梯狀結。（二)增殖性病變：①系膜增殖性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多；②膜性增殖性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為系膜細胞增生，系膜細胞及基質(zhì)通過副系膜區(qū)插入內(nèi)皮及腎上球基底膜之間，并由于免疫復合物的刺激，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生基膜樣改變而致“雙軌”現(xiàn)象；③毛細血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)皮細胞明顯增生以致毛細血管腔狹窄；④致密沉積物性腎小球腎炎，該病是膜性增殖性腎炎的一種亞型，除具有膜性增殖性腎小球腎炎，該病是膜性增殖性腎炎的一種亞型，除具有膜性增殖性腎炎的改變外，主要是腎小球基底膜在電子顯微鏡下可見大小不等的電子致密物沉積；⑤新月體性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為腎小球包氏囊上皮細胞增生并形成新月體（半月體)改變。四、硬化性病變：腎小球腎炎各種病理改變的最終結果，表現(xiàn)為彌漫性硬化，呈“玻璃球”改變。根據(jù)以上的病理特點。本例病理診斷為：膜性增殖性腎小球腎炎。因此第3項為正確答案。其余均為錯誤的。

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2011年高級衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試：
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