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病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發(fā)現(xiàn)右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫(yī)院檢查耳膜增厚，混濁，稍內(nèi)陷，經(jīng)耳咽管吹張治療似有好轉(zhuǎn)，但進(jìn)步不明顯，因尚不影響社交活動(dòng)而未進(jìn)行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時(shí)輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來(lái)就診，據(jù)家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當(dāng)時(shí)，患者言語(yǔ)輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內(nèi)陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動(dòng)度好，音叉檢查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Schwabach'stest雙耳均延長(zhǎng)。
提示：根據(jù)病史及音叉檢查，診斷傳導(dǎo)性耳聾。
1．提問：為進(jìn)一步尋覓何種病因引起傳導(dǎo)性聾，尚需哪些檢查？
A．頭顱X線檢查,照Schueller氏位及Mayer氏位像
B．聲導(dǎo)抗測(cè)聽
C．音叉試驗(yàn)中需補(bǔ)充Gelle'test
D．純音聽閾測(cè)定
E．重振試驗(yàn):ABLB,Sisi,DL(響度辨差閾)
F．腦干電反應(yīng)測(cè)聽(ABR)
G．Bekesy自描聽力測(cè)驗(yàn)
H．纖維鼻咽鏡檢查
提示：純音測(cè)聽：氣骨導(dǎo)之間有差距，氣導(dǎo)以低頻率為主0、5、1、2、3KHz語(yǔ)頻右側(cè)下降65dB,左側(cè)60dB,骨導(dǎo)語(yǔ)頻右側(cè)25dB,左15dB。用Siegle's耳鏡檢查Gelle'stest，呈陰性，向耳道加壓、減壓，音叉聲均無(wú)變化，導(dǎo)抗測(cè)聽雙耳鼓室圖為As型。鼓膜靜態(tài)聲順值右0.3，左0.4ml,雙側(cè)各頻率均無(wú)鐙骨肌反射引出.左乳突氣化良好，右乳突氣化稍差。
2．提問：根據(jù)以上檢查結(jié)果，考慮哪些疾病？
A．慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥,鐙骨固定
B．先天性聽骨鏈畸形
C．WaardenburgSyndrome
D．鐙骨固定型耳硬化癥
E．VanDerHoeveSyndrome
F．慢性分泌性中耳炎
G．耳蝸性耳硬化癥
H．粘連性中耳炎
提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。
3．提問：診斷根據(jù)是什么？
A．聽力檢查為傳導(dǎo)性聾
B．導(dǎo)抗測(cè)聽為As型曲線,無(wú)鐙骨肌反射
C．有中耳炎之病史
D．X線檢查-側(cè)乳突氣化稍差
E．Gelle'stest陽(yáng)性
F．病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽力下降
G．音叉檢查有Bezold三征
提示：擬手術(shù)治療。
4．提問：下述哪些是鐙骨摘除適應(yīng)證
A．耳流膿必須停止2個(gè)月以上
B．耳蝸功能尚好,氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上
C．咽鼓管功能通暢
D．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定
E．若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時(shí)進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)
F．鐙骨撼動(dòng)術(shù)后聽力未能提高或內(nèi)耳開窗術(shù)后聽力下降
G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
H．清潔耳道時(shí),不慎撞傷外耳道皮膚
5．提問：鐙骨摘除術(shù)術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備：
A．術(shù)前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm,用75％酒精清潔外耳道
B．術(shù)前三日用3％雙氧水滴耳
C．術(shù)前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定
D．術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品
E．術(shù)前一日選用慶大霉素抗感染
F．心電圖檢查
G．局麻或全麻,術(shù)晨均需禁食禁水
H．術(shù)前一天詳細(xì)復(fù)查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無(wú)急性感染方能如期手術(shù)
I．解釋手術(shù)過程注意事項(xiàng),解除思想顧慮
J．術(shù)前晚低壓灌腸或用開塞露通便
6．提問：常用鐙骨手術(shù)術(shù)式有哪幾種？
A．鐙骨撼動(dòng)術(shù)
B．生理性鐙骨手術(shù)
C．鐙骨全切除術(shù)
D．鐙骨底板破碎術(shù)
E．鐙骨部分切除術(shù)
F．鐙骨足板鉆孔活塞術(shù)
G．鐙骨后腳移位術(shù)
H．鐙骨前后足弓切斷術(shù)
I．砧鐙關(guān)節(jié)離斷術(shù)
提示：病人雙側(cè)傳導(dǎo)性聾，右側(cè)言語(yǔ)頻率下降65dBnHL,左側(cè)60dBnHL,左側(cè)耳鳴重,ENG檢查左半規(guī)管功能低下,cp(L)=58%。
7．提問：一般鐙骨摘除選擇手術(shù)側(cè)別的根據(jù)是什么？
A．根據(jù)純音測(cè)聽,聽力損失較重側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
B．無(wú)論聽力損失程度如何,根據(jù)耳鳴的嚴(yán)重程度,選嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行手術(shù)
C．根據(jù)骨導(dǎo)聽力有否Carhart切跡
D．根據(jù)病人志愿選擇側(cè)別
E．根據(jù)乳突分化的程度,氣化差側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
F．在雙側(cè)聽力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據(jù)前庭功能狀態(tài),半規(guī)管功能低下側(cè)應(yīng)先行手術(shù).
G．根據(jù)病史長(zhǎng)、短
H．根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣,先行右側(cè)后行左側(cè)
提示：在局麻下先行右側(cè)鐙骨摘除術(shù)，經(jīng)耳道掀起鼓膜進(jìn)入中耳腔，充分暴露鐙骨后，離斷前后足弓時(shí)，足板浮動(dòng)。
8．提問：斷足前未在足板上鉆安全孔，用什么辦法取出足板？
A．仍在足板較薄處鉆孔,取出足板
B．若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板
C．鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發(fā)藍(lán)處鉆小孔后取出足板
D．在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經(jīng)此孔伸入彎針取出足板
E．因足板已浮動(dòng),用吸引器將足板吸出
F．用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板
G．向前庭池內(nèi)注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
H．抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時(shí)將下沉之底板取出
I．終止手術(shù),三個(gè)月后再行二次手術(shù)
提示：患者術(shù)后第三天，當(dāng)起床時(shí)，轉(zhuǎn)頭位過猛，突然出現(xiàn)耳悶，旋轉(zhuǎn)性頭暈，惡心嘔吐，耳鳴加重，音叉C256術(shù)耳骨導(dǎo)弱，Weber'stest偏健側(cè)，出現(xiàn)水平性左向自發(fā)性眼震。
9．提問：應(yīng)考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥？
A．足板周圍粘膜剔除不徹底發(fā)生外淋巴瘺
B．鼓室積血
C．鐙骨之膺復(fù)物墜入前庭池
D．并發(fā)Meniere's病，內(nèi)淋巴高壓引起眩暈
E．伴發(fā)急性迷路炎
F．消化道功能不全，迷走神經(jīng)反射引起眩暈
G．外耳道填塞物壓力過大
H．覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池
I．腦膜腦炎
10．提問：并發(fā)癥出現(xiàn)后應(yīng)如何進(jìn)行急診處理？
A．繼續(xù)頭部固定,臥床休息
B．低鹽飲食
C．加大抗菌素劑量
D．靜脈用止血?jiǎng)?br /> E．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑ATP,輔酶Ａ
F．靜滴地塞米松注射劑
G．20%甘露醇滴入
H．再次鼓室探查術(shù)
I．給予鎮(zhèn)靜劑
答題思路病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發(fā)現(xiàn)右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫(yī)院檢查耳膜增厚，混濁，稍內(nèi)陷，經(jīng)耳咽管吹張治療似有好轉(zhuǎn)，但進(jìn)步不明顯，因尚不影響社交活動(dòng)而未進(jìn)行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時(shí)輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來(lái)就診，據(jù)家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當(dāng)時(shí)，患者言語(yǔ)輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內(nèi)陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動(dòng)度好，音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Schwabach'stest雙耳均延長(zhǎng)。
上述病歷特點(diǎn)：
1．青年女性病人，
2．雙耳聽力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。
3．有時(shí)有輕度眩暈感。
4．患者言語(yǔ)輕柔，
5．其姑母聽力亦不好。
6．記事后無(wú)耳流膿史。
7．鼓膜完整，較菲薄。
8．音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Schwabach'stest雙耳均延長(zhǎng)。
提示：根據(jù)病史及音叉檢查，診斷傳導(dǎo)性耳聾。

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