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4.提示：入院5小時(shí)，患者意識(shí)障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光反射極弱，右側(cè)肢體活動(dòng)稍差。右側(cè)Babinski征(+)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況，主要可能由哪些病變所致？
A．原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B．出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬腦膜下血腫
C．出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬腦膜外血腫
D．右側(cè)小腦幕切跡疝
E．左側(cè)小腦幕切跡疝
F．創(chuàng)傷性腦水腫加重
G．枕骨大孔疝
H．大腦鏞疝
I．出現(xiàn)左側(cè)額顳部硬腦膜外血腫
答案：ACEF
解題思路：該病人入院后病情呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)血壓升高，脈搏、呼吸減慢的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體輕偏癱的腦疝的表現(xiàn)。對(duì)腦外傷病人入院后應(yīng)該動(dòng)態(tài)地觀察病情變化，要明確判斷病情的演化，及時(shí)作出相應(yīng)處理。該病人在急診室時(shí)（傷后1小時(shí))做過(guò)頭顱CT，提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦膜下血腫。右側(cè)顳部有顱骨骨折，右側(cè)未見(jiàn)血腫，中線也無(wú)移位，但這是患者傷后1小時(shí)做的檢查，現(xiàn)已傷后6小時(shí)，結(jié)合目前情況要考慮原左側(cè)的硬腦膜下血腫增大，腦水腫加重。由于右側(cè)有顱骨骨折，故要考慮有硬腦膜外血腫之可能，患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔較右側(cè)大，右側(cè)錐體束征陽(yáng)性，故要考慮左側(cè)鉤回疝，而不是右側(cè)顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)早，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔變化。因此，該提問(wèn)的9個(gè)備選答案中第1、3、5、6項(xiàng)是正確的，而第2、4、7、9項(xiàng)是錯(cuò)誤的，至于第8項(xiàng)大腦鐮疝，可能存在，也可能不存在，早期無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，故該問(wèn)作為無(wú)效答案。
5.提示：入院5小時(shí)（凌晨4時(shí))，患者意識(shí)障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光反射極弱，右側(cè)肢體活動(dòng)稍差，右側(cè)Babinski征（+)。
提問(wèn)：該病人出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)作何處理？
A．繼續(xù)觀察，行保守治療
B．立即開(kāi)顱探查，清除顱內(nèi)血腫
C．立即快速靜滴甘露醇
D．復(fù)查頭顱CT
E．做頭顱MRI檢查
F．靜注速尿20～40mg
G．鼻導(dǎo)管吸氧
答案：BCF
解題思路：此問(wèn)是上一問(wèn)的延續(xù)，主要是判斷考生對(duì)該病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的臨床處理能力。上問(wèn)已提到該病人病情加重可能是原硬腦膜下血腫增大、腦水腫加重，同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)小腦幕切跡疝以及右側(cè)顱骨骨折部位的硬腦膜外血腫等所致，此時(shí)應(yīng)該立即開(kāi)顱探查，清除顱內(nèi)血腫、減壓，同時(shí)加強(qiáng)脫水治療。由于此時(shí)已凌晨4時(shí)，且病人病情危重，已出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即手術(shù)，復(fù)查CT可能會(huì)延誤病情，失去搶救機(jī)會(huì)。因此第2、3、6項(xiàng)是正確的，第1、4、5項(xiàng)是錯(cuò)的。至于第7項(xiàng)吸氧問(wèn)題，對(duì)該病人來(lái)說(shuō)吸氧與否不是主要的，因此該問(wèn)中的第7項(xiàng)作為無(wú)效答案。

6.提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)清除左側(cè)額顳部硬腦膜下血腫后，左側(cè)瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高，腦搏動(dòng)弱。
提問(wèn)：出現(xiàn)上述情況時(shí)對(duì)該病人應(yīng)如何進(jìn)一步處理？
A．單純行去骨瓣減壓術(shù)
B．加強(qiáng)脫水治療
C．過(guò)度通氣
D．對(duì)側(cè)額顳部開(kāi)顱探查，清除血腫
E．單純切除左側(cè)額極和顳極部分腦組織，行內(nèi)減壓水
F．硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣復(fù)位
答案：BCD
解題思路：此問(wèn)是判斷考生的術(shù)中處理能力。該病人入院后5小時(shí)，因病情加重而急診手術(shù)，術(shù)前未能復(fù)查頭顱CT。術(shù)中清除左側(cè)血腫后，左瞳孔有所縮小，但腦張力仍較高，腦搏動(dòng)弱，此時(shí)要考慮以下二種情況：一是創(chuàng)傷性腦水腫嚴(yán)重，二是可能存在多發(fā)性顱內(nèi)血腫。前面兩問(wèn)也已提到該病人有多發(fā)性顱內(nèi)血腫之可能，因此術(shù)中出現(xiàn)此種情況時(shí)，在加強(qiáng)脫水、降顱壓治療的同時(shí)，應(yīng)作對(duì)側(cè)骨折線處開(kāi)顱探查，清除血腫，這樣才能解除病因，降低顱內(nèi)壓。血腫清除后硬腦膜不予縫合，特別是出現(xiàn)腦疝后硬腦膜更不應(yīng)縫合，同時(shí)還需行去骨瓣減壓術(shù)，以免因術(shù)后腦水腫反應(yīng)性加重而致顱內(nèi)壓增高，再次出現(xiàn)腦疝。對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，單純行內(nèi)減壓而不積極探查多發(fā)性血腫是錯(cuò)誤的。過(guò)度通氣的目的是降低血中CO[2.gif]分壓，使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓。因此，此問(wèn)中第2、3、4項(xiàng)是正確的，第1、5、6項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
7.提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左額顳部硬腦膜下血腫增大，并出現(xiàn)右側(cè)顳部硬腦膜外血腫。
提問(wèn)：硬腦膜下血腫的主要出血來(lái)源有哪些？
A．挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)血管
B．硬腦膜中靜脈
C．硬腦膜中動(dòng)脈分支
D.橋靜脈
E．板障靜脈或?qū)а��?br /> F．顱內(nèi)靜脈竇
G．硬腦膜前動(dòng)脈
H．篩前動(dòng)脈、靜脈
I．大腦中淺靜脈
答案：ADFI
解題思路：此問(wèn)是泛指，主要是了解考生的解剖知識(shí)和臨床知識(shí)，硬腦膜下血腫的主要出血來(lái)源是挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)動(dòng)、靜脈，多與腦挫裂傷同時(shí)存在，可稱謂復(fù)合型硬腦膜下血腫，橋靜脈斷裂也是硬腦膜下血腫較為常見(jiàn)的出血來(lái)源。其它還有靜脈竇，如矢狀竇被撕裂，若向硬腦膜下腔出血?jiǎng)t形成硬腦膜下血腫，若向硬腦膜外出血?jiǎng)t形成硬腦膜外血腫，大腦表面中淺靜脈破裂后也會(huì)形成硬腦膜下血腫，故此問(wèn)9個(gè)備選答案中，第1、4、6、9項(xiàng)是正確的，其余的均為錯(cuò)誤。
8.提問(wèn)：硬腦膜外血腫的主要出血來(lái)源有哪些？
A．硬腦膜中動(dòng)脈主干
B．橋靜脈
C．硬腦膜中動(dòng)脈前支或后支
D．大腦中淺靜脈
E．硬腦膜中靜脈
F．板障靜脈或?qū)а��?br /> G．顱內(nèi)靜脈竇
H．篩前動(dòng)脈及其分支
I．挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)動(dòng)、靜脈
答案：ACEFGH
解題思路：此問(wèn)也是泛指；硬腦膜外血腫的主要出血來(lái)源為硬腦膜的動(dòng)脈和靜脈，以及來(lái)自骨折線內(nèi)的板障靜脈或?qū)а�管，其次是矢狀竇等顱內(nèi)靜脈竇的撕裂出血，故此問(wèn)9個(gè)備選答案中，第1、3、5、6、7、8項(xiàng)是正確的，第2、4、9項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
9.提問(wèn)：小腦幕切跡疝致一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失的機(jī)理有哪些？
A．直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)
B．單純壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管
C．動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)纖維受損
D．動(dòng)眼神經(jīng)腹側(cè)纖維受損
E．動(dòng)眼神經(jīng)受大腦后動(dòng)脈的壓迫
F．動(dòng)眼神經(jīng)受位于其上方的小腦上動(dòng)脈壓迫
G．腦干下移時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)受向下的牽拉而受損
H．因腦干受壓致使動(dòng)眼神經(jīng)核受損
答案：ACEGH
解題思路：此問(wèn)主要測(cè)量考生的解剖知識(shí)。動(dòng)眼神經(jīng)自中腦腹面同側(cè)的大腦腳底內(nèi)緣處離腦，在腳間池內(nèi)自后下向前下走行，進(jìn)入海綿竇，在此段徑路內(nèi)，副交感纖維集中在動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)。在腳間池內(nèi)，動(dòng)眼神經(jīng)的上面是大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈，下面為小腦下動(dòng)脈，因此，動(dòng)眼神經(jīng)受壓的方式有以下幾種：①當(dāng)顳葉鉤回疝入腳間池內(nèi)可直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)和它的營(yíng)養(yǎng)血管；②當(dāng)一側(cè)鉤回疝時(shí)，可先壓迫位于動(dòng)眼神經(jīng)上方的大腦后動(dòng)脈，然后使夾在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間的動(dòng)眼神經(jīng)間接受壓；③由于動(dòng)眼神經(jīng)前端進(jìn)入海綿竇處較為固定，所以當(dāng)腦干受壓下移時(shí)，可遭到向下的牽拉而受損；④因腦干受壓致使動(dòng)眼神經(jīng)核和附近發(fā)生缺血、水腫和出血等而受損。因此，該問(wèn)的8個(gè)備選答案中第1、3、5、7、8項(xiàng)是正確的，第2、4、6項(xiàng)是錯(cuò)誤的
10提問(wèn)：血中氧和二氧化碳分壓改變是如何對(duì)腦血管功能進(jìn)行調(diào)節(jié)的？
A．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
B．PaO[2.gif]↑，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
C．PaO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
D．PaO[2.gif]↓，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
E．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
F．PaCO[2.gif]↑，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
G．PaCO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
H．PaCO[2.gif]↓，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
答案：ADFG
解題思路：此問(wèn)主要判斷考生的生理知識(shí)水平。腦血管在生理情況下有一定的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。其主要通過(guò)改變血管的口徑大小來(lái)調(diào)節(jié)腦血流量。腦血管口徑的大小直接受PaCO[2.gif]和動(dòng)脈血pH值的影響，PaO[2.gif]的作用相對(duì)較小。這種通過(guò)改變腦血管口徑的調(diào)節(jié)來(lái)維持腦血流量的相對(duì)恒定，就稱為腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，或稱化學(xué)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，在PaCO[2.gif]為30～50mmHg范疇內(nèi)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能處于良好狀態(tài)。PaCO[2.gif]每上升2mmHg腦血管擴(kuò)張而腦血流量可增加10％左右，相反PaCO[2.gif]每下降2mmHg，腦血管收縮而腦血流量也下降10％左右。PaO[2.gif]降低時(shí)，可反應(yīng)性地引起腦血管擴(kuò)張，使腦血流量增加，當(dāng)PaO[2.gif]增高時(shí)，可引起腦血管收縮，腦血流量減少。因此，該問(wèn)中8個(gè)備選答案，第1、4、6、7項(xiàng)是正確的，即第2、3、5、8項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
11.提示：術(shù)后第2天，病人仍呈淺昏迷狀，GCS9分，T:38.9℃，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135／90mmHg)，痰液較多。血?dú)夥治觯簆H:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa（70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa（47mmHg)，BE:-8mmol／L，AB:18mmol／L，SB:19mmol／L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提問(wèn)：根據(jù)以上結(jié)果結(jié)合該病人情況，主要考慮哪些診斷？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性堿中毒
D．呼吸性酸中毒
E．代償性呼吸性堿中毒
F．肺部感染
G．顱內(nèi)感染
H．呼吸功能衰竭
答案：ADF
解題思路：患者出現(xiàn)呼吸淺快，痰多,體溫升高，WBC↑，而且仍呈淺昏迷狀，傷后有嘔吐史，易發(fā)生呼吸道誤吸，導(dǎo)致肺部通氣不足，CO[2.gif]潴留，O[2.gif]分壓降低，血?dú)夥治鎏崾綪aO[2.gif]↓、PaCO[2.gif]↑、PH、AB、SE、BE、SaO[2.gif]均↓，因此，可考慮為呼吸性和代謝性酸中毒，肺部感染。但尚未出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)明顯的缺氧、CO[2.gif]潴留和呼吸性酸中毒，一般PCO[2.gif]低于8kPa（60mmHg)，PaCO[2.gif]高于6.7kPa（50mmHg)。至于顱內(nèi)是否存在感染情況，尚不能肯定，還需做進(jìn)一步檢查，故第7項(xiàng)作為無(wú)效答案。

12.提示：術(shù)后第2天，病人仍呈淺昏迷狀，GCS9分，T:38.9℃，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液較多。血?dú)夥治觯簆H:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg)，BE:-8mmol/L，AB:18mmol/L，SB:19mmol/L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提問(wèn)：出現(xiàn)以上情況時(shí)，對(duì)該病人應(yīng)作哪些處理？
A．立即行氣管切開(kāi)，改善肺通氣
B．持續(xù)吸氧
C．靜滴5%碳酸氫鈉溶液250ml
D．靜滴5%碳酸氫鈉溶液500ml
E．痰液培養(yǎng)十藥敏試驗(yàn)
F．輸液量控制在1000～1500ml／天
G．輸液量控制在1500～2000ml／天
H．每口鹽攝入量控制在6～10克
I．加強(qiáng)抗感染治療
J．霧化吸入，氣管內(nèi)濕化，加強(qiáng)吸痰，翻身拍背
答案：ABCEFIJ
解題思路：上問(wèn)已提到該病人出現(xiàn)上述情況是肺部感染、呼吸性和代謝性酸中毒所致，此問(wèn)的目的是判斷考生的臨床處理能力。當(dāng)病人出現(xiàn)上述情況下，首先應(yīng)立即做氣管切開(kāi)，改善肺通氣以提高PaO[2.gif]，降低PaCO[2.gif]，同時(shí)應(yīng)給予吸氧，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，減輕肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療，痰液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)有利于抗生素的選擇，改善通氣后呼吸性酸中毒可以得到糾正。對(duì)代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉溶液糾正，一般先給所需量的一半，醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定是否繼續(xù)應(yīng)用，以免輸入過(guò)多而引起堿中毒，因此輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml已足夠。對(duì)腦外傷、顱內(nèi)血腫術(shù)后補(bǔ)液量問(wèn)題，一般每日量應(yīng)控制在1000～1500ml，并盡量少用鹽液以免加重術(shù)后腦水腫。，因此該提問(wèn)10個(gè)備選答案中，第1、2、3、5、6、9、10項(xiàng)是正確的，第4、7、8項(xiàng)是錯(cuò)誤的。

13.提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便潛血（++++)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況時(shí)要考慮哪種疾病？
A．消化性胃潰瘍出血
B.消化性十二指腸球部潰瘍出血
C．應(yīng)激性潰瘍（Cushing’s潰瘍)出血
D．食道靜脈曲張破裂出血
E．痔瘡出血
答案：C
解題思路：重型顱腦損傷病人可出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍，亦稱Cushing氏潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可出血，甚至穿孔，其形成機(jī)理可能與顱腦損傷后，出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦損傷，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，胃粘膜血管收縮，產(chǎn)生缺血、缺氧、甚至壞死，胃粘膜出現(xiàn)糜爛，潰瘍形成，嚴(yán)重時(shí)可穿孔。另外，顱腦損傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，胃酸分泌增加，加重對(duì)目粘膜的損害。應(yīng)激性潰瘍一般發(fā)生于傷后兩周內(nèi)，短者于傷后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)。因此該病人出現(xiàn)黑便應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍，而非消化性潰瘍，患者傷前身體健康，無(wú)胃病史，無(wú)肝病史，故也非食道靜脈曲張破裂出血，痔瘡出血為鮮紅色血便而非黑便。

14.提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便隱血（+++)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)采取哪些措施？
A．禁食
B．持續(xù)胃腸減壓
C．進(jìn)半流飲食
D．服用氫氧化鋁凝膠
E．應(yīng)用止血藥物
F．加大激素用量
G．應(yīng)用甲氰咪胍或洛賽克等制酸劑
H．輸血
答案：ADEGH
解題思路：應(yīng)激性潰瘍的治療方法與消化性潰瘍的治療方法基本相似。潰瘍出血，特別較多量的出血時(shí)應(yīng)給予禁食、制酸、保護(hù)胃粘膜等治療，同時(shí)給予輸血，補(bǔ)充血容量，可用止血?jiǎng)�，但不必進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓。大劑量激素應(yīng)用后可影響潰瘍愈合。該病人出現(xiàn)黑便，量較多，且BP偏低，Hb下降，故此問(wèn)中的第1、4、5、7、8項(xiàng)是正確的，而第2、3、6項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
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