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6．提問(wèn)：下列藥物哪些表述是正確的？
A．丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用4-6小時(shí)，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普鈉：強(qiáng)有力血管擴(kuò)張劑，迅速降壓，5分鐘見(jiàn)效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過(guò)程中應(yīng)避光，治療心衰從25 μg/分開(kāi)始，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。
C．氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。靜滴過(guò)快或濃度過(guò)高可致心律失常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。
D．尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。
E．西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時(shí)，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發(fā)性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄積中毒。過(guò)量中毒可表現(xiàn)為消化道、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)三組異常癥狀。
F．嗎啡：是阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創(chuàng)傷、術(shù)后、燒傷的鎮(zhèn)痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過(guò)量時(shí)不能用鈉絡(luò)酮對(duì)抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時(shí)最高峰，持續(xù)4-6小時(shí)；長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可升高血糖尿酸及引起低血鉀。
H．克林霉素；抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽(yáng)性菌引起的腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。
提示：經(jīng)搶救病情緩解，無(wú)呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規(guī)，血壓155/95 mmHg。
7．提問(wèn)：下列哪些治療藥物是可取的？
A．倍他樂(lè)克(小劑量)
B．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)或ARBS(血管緊張素受體拮抗劑)
C．利尿劑
D．抗血小板制劑
E．硝酸酯類
F．強(qiáng)心甙
G．α[1.gif]受體阻滯劑
H．二氫吡啶類短效拮抗劑
I．根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選抗生素
J．氨茶鹼
答題思路病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長(zhǎng)期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降壓治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反復(fù)哮喘發(fā)作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個(gè)月來(lái)受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳痰初為黃膿色，后轉(zhuǎn)為白色泡沫痰。近5天來(lái)每晚11時(shí)左右出現(xiàn)胸悶氣喘，在陽(yáng)臺(tái)呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇(舒喘靈)，過(guò)30分鐘后癥狀緩解，可重新入睡，但每晚氣喘發(fā)作，連日來(lái)逐漸加重，遂住院進(jìn)一步診治。

8．提問(wèn)：患者初步診斷主要應(yīng)考慮哪些疾�。�
A．支氣管哮喘
B．糖尿病酮癥酸中毒
C．呼吸道感染
D．心包積液
E．焦慮癥所致通氣過(guò)度綜合癥
F．左心功能不全
G．胸腔積液
H．高血壓病
I．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作
J．氣胸
答案：CFH
歸納病歷特點(diǎn)有：
⑴老年男性患者；
⑵有高血壓病史，吸煙史及肥胖癥；
⑶有哮喘發(fā)作史，但已18年無(wú)復(fù)發(fā)；
⑷長(zhǎng)期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；
⑸降壓治療長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)；
⑹存在呼吸道感染誘發(fā)因素；
⑺夜間發(fā)作性呼吸困難，站立后并自行吸入沙丁胺醇緩解�？梢�(jiàn)其核心特點(diǎn)是每晚出現(xiàn)呼吸困難，答題時(shí)首先必須抓住這一核心，由此可推測(cè)出目的是考核呼吸困難的鑒別診斷。
大家知道，引起呼吸困難的原因有：
⑴呼吸系統(tǒng)疾病：如支氣管哮喘，阻塞性肺病，腫瘤或異物壓迫氣管、支氣管，肺炎，肺癌；氣胸、胸腔積液等；
⑵心血管系統(tǒng)疾�。盒牧λソ�，心包填塞，肺栓塞等；
⑶代謝性疾�。耗蚨景Y，糖尿病酮癥酸中毒；
⑷血液�。褐囟蓉氀�；
⑸神經(jīng)精神因素：腦炎、腦出血，焦慮癥、癔癥。同時(shí)，答題時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確理解題意，抓住該提問(wèn)的兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“初步診斷”和“哪些疾病”。
在備選答案中，病歷所提供資料顯然足以診斷呼吸道感染及高血壓病。根據(jù)：①患者有冠心病多種高危因素：男性老年患者，吸煙史20年，肥胖體型，高血壓病史6年，且血壓一直未控制至達(dá)標(biāo)；②夜間發(fā)作性呼吸困難（這是左心功能不全較為特異的表現(xiàn))；③存在心力衰竭誘發(fā)因素：呼吸道感染，服用短效鈣拮抗劑尼群地平。所以呼吸困難診斷首先應(yīng)考慮左心功能不全，這是正確答案。心包積液是由于心包腔內(nèi)大量積液使心臟舒張受限，血液回流受阻，所以臨床上較早表現(xiàn)為體循環(huán)淤滯，它引起的呼吸困難通常呈持續(xù)性而非發(fā)作性，故為錯(cuò)誤答案。同樣胸腔積液，氣胸和糖尿病酮癥酸中毒所致呼吸困難均為持續(xù)性，而非發(fā)作性，且站立及吸入舒喘靈方式不能緩解呼吸困難，故為錯(cuò)誤答案。支氣管哮喘較難排除，患者有哮喘發(fā)作史，本次呼吸困難呈發(fā)作性，似乎吸入沙丁胺醇可緩解，且有呼吸道感染誘發(fā)因素，又有服用心得安史，這些均支持支氣管哮喘診斷，但氣喘每于夜間發(fā)作，站立后可較好緩解能重新入睡，這不符合支氣管哮喘發(fā)作特點(diǎn)，故為無(wú)效答案。類似理由可將慢性喘息性支氣管炎判斷為無(wú)效答案。焦慮癥由于心理因素可表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，但所供資料不足以做出診斷，仍應(yīng)歸屬無(wú)效答案。
9．提問(wèn)：針對(duì)鑒別診斷，首診醫(yī)師應(yīng)急下應(yīng)重點(diǎn)完善哪些資料？
A．胸部CT
B．床邊胸片
C．心血管及肺部相關(guān)體征檢查
D．心臟超聲
E．詳細(xì)追問(wèn)心血管病、呼吸病史及用藥史
F．哮喘過(guò)敏源檢測(cè)
G．肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)測(cè)定
H．心肌酶譜測(cè)定
I．痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
J．心電圖
答案：BCEJ
本題目的測(cè)試進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷的思路及應(yīng)急下處理問(wèn)題的能力。審題時(shí)應(yīng)抓住“針對(duì)”及“應(yīng)急、重點(diǎn)”幾個(gè)字，也就是說(shuō)針對(duì)前面對(duì)呼吸困難鑒別診斷的具體考慮，有的放矢地堅(jiān)持簡(jiǎn)便有價(jià)值，有助診斷又不加重病情的基本原則。資料收集過(guò)程中，首先務(wù)必克服依賴高精尖儀器檢查的傾向，必須重視問(wèn)診及體格檢查。心源性疾病與肺源性疾病是呼吸困難的主要病因。心電圖可以反映心肌是否缺血及心電異常；胸片可顯示心臟大致形態(tài)結(jié)構(gòu)與肺部變化，兩種檢查簡(jiǎn)單易行，均有助鑒別診斷，故為正確答案。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及血液生化指標(biāo)檢查理應(yīng)及早進(jìn)行，但這兩種檢查并非針對(duì)鑒別診斷，不符合題意，是錯(cuò)誤答案。心肌酶學(xué)變化是心肌梗塞診斷主要依據(jù)之一，患者雖無(wú)心絞痛表現(xiàn)，且呼吸困難癥狀已5天，即使是心肌梗塞所致，酶學(xué)檢查也不是最好的時(shí)機(jī)，因此不是應(yīng)急重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。但進(jìn)行測(cè)定也沒(méi)有錯(cuò)，歸為無(wú)效答案。胸部CT，心臟超聲及支氣管哮喘過(guò)敏源檢查雖然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鑒別，但由于檢查較為復(fù)雜費(fèi)時(shí)，有可能促發(fā)病情惡化，故除非檢查指征明確，否則這些檢查應(yīng)安排在其它檢查之后酌情進(jìn)行，不是應(yīng)急項(xiàng)目，故為錯(cuò)誤答案。
提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規(guī)則，第一心音低鈍，聞及增強(qiáng)第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。
10．提問(wèn)：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據(jù)？
A．急性發(fā)作發(fā)病方式
B．夜間出現(xiàn)呼吸困難，坐位或站立后可緩解
C．雙肺哮鳴音
D．吸入沙丁胺醇(舒喘靈)，呼吸困難癥狀緩解
E．舒張?jiān)缙诒捡R律
F．肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)
G．高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史
H．雙肺底濕啰音
答案：BEGH
心源性哮喘是由各種原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，可伴喘鳴。心源性哮喘臨床上常存在四個(gè)因素：一是具有心臟病基礎(chǔ)或高危因素；二有左心功能不全癥狀；三有左心功能不全的心臟及肺部體征；四是通常還有促發(fā)心衰的誘因。支氣管哮喘是由嗜酸性細(xì)胞，肥大細(xì)胞參與的一種氣道慢性炎癥，致使氣道高反應(yīng)性引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作呼吸困難和喘息。支氣管哮喘特點(diǎn)有：一是反復(fù)發(fā)作，多數(shù)與接觸變應(yīng)原或理化刺激、呼吸道感染有關(guān)；二是雙肺散在，以呼吸相為主的哮鳴多，呼氣延長(zhǎng)；三是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入腎上腺素受體激動(dòng)劑后如沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1增加>15%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml)�；卮饐�(wèn)題時(shí)要圍繞“鑒別依據(jù)”，分析心源性哮喘與支氣管哮喘共同表現(xiàn)與特異表現(xiàn)，答案便迎刃而解。急性發(fā)作性起病方式是兩者共同表現(xiàn)，不能成為鑒別的依據(jù)，為錯(cuò)誤答案。夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐位或站位后緩解，這是左心功能衰竭較為特異的癥狀，是心性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷的重要依據(jù)之一。雙肺哮鳴音及吸入沙丁胺醇后氣喘緩解，它們是心源性哮喘與支氣管哮喘共有表現(xiàn)，故為錯(cuò)誤答案。舒張?jiān)缙诒捡R律是心功能不全特征性體征，可有力支持心源性哮喘診斷，為正確答案。同樣，雙肺底濕性啰音也是正確答案，因?yàn)樽笮墓δ芩ソ叻尾康牡湫腕w征就是雙肺濕性啰音。左心功能不全時(shí)肺循環(huán)淤血以及氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，它們的體征表現(xiàn)均為肺動(dòng)脈壓力增高，聽(tīng)診肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，因此無(wú)鑒別價(jià)值。高血壓病、肥胖癥、吸煙史及老年人均是冠心病高危因素，而支氣管哮喘發(fā)病與這些因素關(guān)系不明顯，所以這條有助于鑒別，是正確答案。
提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達(dá)240/130 mmHg，心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫(yī)生迅即噴入沙丁胺醇反復(fù)多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時(shí)靜脈泵入硝酸甘油。

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