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11．提問：該病人的住院治療用藥與搶救用藥有哪些不當或錯誤？
A．用沙丁胺醇與氨茶鹼平喘
B．用尼群地平與心得安降血壓
C．靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油
D．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
E．靜注地塞米松
F．靜注洛貝林和尼可剎米
G．輸入生理鹽水1650ml/日
H．靜注西地蘭
答案：ABDFG
患者兼有缺血性心臟病多種危險因素(老年患者、高血壓病、肥胖癥、吸煙史)，存在呼吸道感染誘因，有典型夜間陣發(fā)性呼吸困難，奔馬律，雙肺濕性啰音，應考慮診斷為高血壓病，缺血性心臟病，左心功能不全及呼吸道感染，為心源性哮喘。心源性哮喘與支氣管哮喘雖然都可使用氨茶鹼平喘，但前者通常忌用沙丁胺醇，因為該藥是β[2.gif]受體激動劑，可興奮心肌，增加心肌缺氧，加重心力衰竭，屬不當用藥。尼群地平與心得安在降血壓中是可行的組合方案，但不適合該例，是錯誤答案。理由：尼群地平為短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，有負性肌力作用，不適合用于心力衰竭者；心得安為非選擇性β受體阻滯劑，也有心臟負性肌力作用，且易于促發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，而該患者既往有支氣管哮喘發(fā)作史。靜脈泵入硝酸甘油擴張動脈和靜脈既可降低血壓，又減輕心臟前后負荷，有利于改善心功能，是合適措施。由于存在呼吸感染，它是心功能不全重要誘發(fā)因素，因此當然應當有效地抗感染治療，然而聯(lián)合三種抗生素應用則有濫用嫌疑，并且克林霉素與克拉霉素合用則有拮抗效應，不符合抗生素合理用藥原則。地塞米松可用于急性左心衰竭的搶救，且有平喘和減少肺泡內(nèi)液體滲出，但它在急性的心衰中不是主要搶救措施，它可升高血壓，增強應激作用，該例血壓達240/130 mmHg，地塞米松應用價值值得懷疑，因此屬無效答案。患者急性左心衰，惡化為肺水腫，搶救的原則必須圍繞糾正心功能的具體措施，如擴血管、利尿、強心等，搶救早期不需也不宜應用呼吸興奮劑，靜注洛貝林和尼可剎米是錯誤的。搶救的關鍵用藥應是滴注硝普鈉，推注速尿與嗎啡，應用西地蘭也是正確的。老年心臟病患者任何時候輸液都應控制入量，即使臨床上沒有任何心功能不全的征象，也要考慮心臟儲備功能低，輸液過量易誘發(fā)急性左心衰，對于已有左心衰表現(xiàn)的老年患者，輸入1650ml/日是很不妥當?shù)拇胧��?br /> 12．提問：正確搶救措施包括哪些？
A．高流量吸氧，取坐位或半臥位
B．滴注硝普鈉，12.5-25μg/分鐘起始，可逐漸增加用量
C．血氣分析，床邊攝片
D．緩慢靜脈推注嗎啡5-10 mg
E．舌下含服心痛定(硝苯地平)
F．心電、血壓、呼吸監(jiān)護
G．靜脈滴注二磷酸果糖
H．靜脈推注速尿40 mg+西地蘭0.4 mg
I．應用β受體阻滯劑
J．舌下含服開搏通50 mg
答案：ABDFHJ
急性左心功能衰竭主要病理生理基礎為心肌收縮力突然嚴重減弱，心臟壓力負荷或容量負荷急劇增高，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管楔壓隨之升高，血管內(nèi)液體滲出，形成肺水腫。搶救處理的中心環(huán)節(jié)在于強心，降低壓力負荷及容量負荷，具有這些作用的措施都是正確的。硝普鈉是強有力擴血管藥，能迅速降低血壓，減輕壓力負荷，應是該患者最有效的搶救藥物，因為該患者有高血壓病史，血壓達240/130mmHg，壓力負荷過重是肺水腫最主要問題。嗎啡具有擴血管降壓作用，且具有鎮(zhèn)靜作用，是一種用于急性左心衰很好的搶救藥品。速尿可迅速利尿，減少血容量，降低容量負荷，西地蘭則具有快速起效起正性肌力及負性心率作用，這兩種藥物是搶救急性左心衰的重要措施。含服開搏通簡單方便，可較快擴血管而降低壓力負荷，有助緩解心衰。舌下含服心痛定(硝苯地平)是傳統(tǒng)的一種方法，能迅速降血壓，降低壓力負荷，利于急性左心衰的搶救，這一點算是正確的。但心痛定有心臟負性肌力副作用，又不利于糾正心衰，這是不恰當之處，為無效答案。選擇性β受體阻滯劑治療慢性心功能不全是近年來研究的重要進展，循證醫(yī)學業(yè)已證實β受體阻滯劑具有延長慢性心衰患者壽命，提高生存率，目前β受體阻滯劑普遍用于治療慢性心衰。然而，由于其負性肌力的緣故，仍禁用于急性心衰的搶救，故為錯誤答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代謝，但不是急救藥品，屬錯誤答案。搶救中當然要進行生命體征的監(jiān)測，高流量吸氧，取坐位等輔助搶救措施。
13．提問：下列藥物哪些表述是正確的？
A．沙丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動劑，具有較強支氣管擴張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時達高峰，持續(xù)作用4-6小時，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普鈉：強有力血管擴張劑，迅速降壓，5分鐘見效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過程中應避光，治療心衰從25 μg/分開始，用藥不宜超過72小時。
C．氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。靜滴過快或濃度過高可致心律失 常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。
D．尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。
E．西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發(fā)性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄 積中毒。過量中毒可表現(xiàn)為消化道、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)三組異常癥狀。
F．嗎啡：是阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創(chuàng)傷、術(shù)后、燒傷的鎮(zhèn)痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過量時不能用鈉絡酮對抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時最高峰，持續(xù)4-6小時；長期使用易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可升 高血糖尿酸及引起低血鉀。
H．克林霉素；抑制細菌蛋白質(zhì)合成，對大多數(shù)革蘭氏陽性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽性菌引起的 腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應用。
答案：BCGH
熟悉藥物是內(nèi)科處置能力很重要的一個方面，對藥物掌握程度直接影響治療搶救的效果，用藥無小事。這一提問的目的就是測試常用藥物的使用能力。常用藥物，特別是急救藥品，要求廣大醫(yī)生不僅要掌握藥理作用，用途用法，更應熟悉其藥理學、藥代學特點，特別是副作用與禁忌證。沙丁胺醇系β[2.gif]受體激動劑，也會興奮心臟，增加心肌缺氧，加重心衰，忌用于心源性哮喘。該答案是不正確的。硝普鈉特點迅速起效，擴血管作用強大，需避光，應短時使用避免形成氰基蓄積，是正確表述。氯茶鹼是一種經(jīng)典的平喘藥，使用中應特別記住心絞痛，低血壓及嚴重心律失常是使用禁忌證。循證醫(yī)學證實，短效二氫吡啶類鈣拮抗劑治療心肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趨勢，因此不主張用于伴有心力衰竭降壓治療，該答案錯誤。西地蘭主要由肝臟滅活清除，地高辛則主要由腎臟排泄清除，前者在肝硬化中使用應注意藥物蓄積。嗎啡具有呼吸抑制作用，故應慎用于支氣管哮喘，阻塞性肺病及肺源性心臟病，過量時可用阿片拮抗劑鈉絡酮對抗。利尿劑速尿及抗生素克林霉素特點的描述均為正確。
提示：經(jīng)搶救病情緩解，無呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規(guī)，血壓155/95 mmHg。
14．提問：下列哪些治療藥物是可取的？
A．倍他樂克(小劑量)
B．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)或ARBS(血管緊張素受體拮抗劑)
C．利尿劑
D．抗血小板制劑
E．硝酸酯類
F．強心甙
G．α[1.gif]受體阻滯劑
H．二氫吡啶類短效拮抗劑
I．根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選抗生素
J．氨茶鹼
答案：ABCDEFIJ
搶救成功，病情趨于穩(wěn)定，該患者臨床有待解決的問題有：⑴高血壓�。虎乒谛牟�，慢性心功能不全；⑶呼吸道感染。治療原則：降血壓，擴張冠狀動脈，抗血小板，糾正心功能不全及抗菌素感染治療。對于伴有心功能不全高血壓，目前循證醫(yī)學研究結(jié)論明確：利尿劑及ACEI能延長壽命，提高生存率，兩類藥推薦首選用藥。β受體阻滯劑能減少死亡率，提高運動耐量，用于心力衰竭，這是近年心力衰竭藥物治療最重要進展之一。小劑量β阻滯劑應用的另一個理由是減少氧耗，有利于缺血性心臟病治療。冠心病心功能不全有較強服用硝酸酯類藥及抗血小板藥物的指征。雖然循證醫(yī)學尚未證明強心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定的，而且證明強心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用強心甙。α[1.gif]受體阻滯劑會增加心力衰竭死亡率，短效鈣拮抗劑也有增加心力衰竭死亡率影響，因此這兩種藥物不宜用于伴有心力衰竭病癥的治療。培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗菌素，是合理應用抗生素主要原則之一。因為患者穩(wěn)定后無哮喘，故不需服用氨茶鹼。

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