「摘要」目的探討自體造血干細(xì)胞移植治療克羅恩病護(hù)理工作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。方法對(duì)4例自體造血干細(xì)胞移植治療克羅恩病的病例進(jìn)行臨床分析和總結(jié)。結(jié)果護(hù)理中注意對(duì)患者的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。4例患者半年后回訪，無復(fù)發(fā)癥狀。結(jié)論護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、控制感染是治療順利成功的根本保證。
「關(guān)鍵詞」自體造血干細(xì)胞移植；克羅恩病
克羅恩病是一種病因不明的可累及從口腔至肛門任何部位的慢性消化道壁全層炎癥，大多位于以回腸末段為主的小腸（80%），其次為回、結(jié)腸（20%），少數(shù)僅發(fā)生在上消化道（口腔、食管、胃及近端小腸）。穿壁炎癥往往導(dǎo)致纖維化可出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)，竇道形成穿至漿膜可致微穿孔及瘺管。該病有終生復(fù)發(fā)傾向，一些患者遷延不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，預(yù)后不良。治療著眼于控制活動(dòng)性炎癥和調(diào)節(jié)免疫紊亂，但長期使用藥物又給患者帶來難以克服的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道有30%～60%克羅恩病的患者為難治性或激素依賴型，其中有些患者甚至對(duì)補(bǔ)救措施的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、6-MP、環(huán)孢霉素及TNF單克隆抗體亦無效，如何處理難治性克羅恩病是臨床工作者的一大難題。我院2003年12月～2004年12月共實(shí)施自體造血干細(xì)胞移植治療克羅恩病4例，均取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料本組4例患者，男2例，女2例，年齡26～46歲，病程2～5年不等。入院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹瀉、貧血、消瘦，病變的部位分別為回腸末段及左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸，伴有不同程度的狹窄，入院體重小于標(biāo)準(zhǔn)體重［1］的16%～33%不等，移植前1例患者發(fā)熱（體溫>39℃），克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）為170～255不等［2］。
1.2方法（1）外周造血干細(xì)胞動(dòng)員：給予CTX4g/m2+G-CSF.（2）外周造血干細(xì)胞采集：用CS3000plus血細(xì)胞分離機(jī)。（3）CD34（+）細(xì)胞純化：2例患者經(jīng)cliniMcs儀高純度、高回收率地純化出CD34（+）細(xì)胞；另2例未經(jīng)CD34（+）細(xì)胞純化的患者在預(yù)處理時(shí)加用ATG體內(nèi)去T治療。（4）預(yù)處理：使用大劑量CTX方案，清除體內(nèi)存在的免疫病理細(xì)胞。（5）回輸造血干細(xì)胞，協(xié)助患者重建免疫系統(tǒng)和造血功能。
2 結(jié)果
移植后腹痛、腹瀉、貧血癥狀緩解，分別于移植后天出院，出院后6個(gè)月回訪，無復(fù)發(fā)癥狀，CDAI均<100，體重在原有基礎(chǔ)上增加了12.5%～50%不等。
3 護(hù)理
3.1移植前護(hù)理
3.1.1術(shù)前的一般護(hù)理克羅恩病患者的病程都較長，同時(shí)長期使用激素會(huì)引起比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松和應(yīng)激性潰瘍。故護(hù)理上：（1）應(yīng)加強(qiáng)健康教育囑咐患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作幅度要輕，避免碰撞，防止跌倒。（2）飲食上要囑患者進(jìn)食細(xì)軟易消化食物，少食多餐，告知患者忌食刺激性食物的重要性及必要性，同時(shí)觀察患者的嘔吐物及排泄物的顏色、量、性質(zhì)有無異常。
3.1.2心理護(hù)理克羅恩病是一種慢性疾病，病程長，病情遷延不愈，而且造血干細(xì)胞移植治療目前是一種新方法，患者往往對(duì)治療的信心不足，本組患者心理反應(yīng)各異，多數(shù)表現(xiàn)為抑郁、焦慮、煩躁。（1）應(yīng)向患者及家屬講解一些有關(guān)移植的基礎(chǔ)知識(shí)，如干細(xì)胞的采集、移植的過程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。（2）鼓勵(lì)患者說出其害怕、擔(dān)憂的原因，建立醫(yī)患之間的互信機(jī)制，向患者提供成功病例。（3）向患者介紹移植病房的環(huán)境，告知入倉前的準(zhǔn)備，可準(zhǔn)備收音機(jī)、自己喜歡的書籍帶入倉內(nèi)。移植病房內(nèi)有電視可供消遣，對(duì)講電話與家人聯(lián)系，減少孤獨(dú)和寂寞感。
3.2預(yù)處理階段的護(hù)理
3.2.1出血性膀胱炎的預(yù)防由于預(yù)處理時(shí)均選用大劑量環(huán)磷酰胺，其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱壁可引起出血性膀胱炎。鼓勵(lì)、協(xié)助患者在用藥期間多飲水，靜脈給予5%碳酸氫鈉堿化尿液；速尿每6h用1次強(qiáng)迫利尿。按時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉800mg，分別于給藥后即刻、4h、8h、12h靜脈推注，使丙烯醛失活。保持尿量4000～5000ml/d，每次小便后觀察尿量及顏色，測定pH值，保證pH在7.0～8.0之間，如pH<7.0要增加堿性藥物用量。應(yīng)重點(diǎn)觀察有無膀胱刺激征和血尿，注意出入量是否平衡。本組患者沒有發(fā)生出血性膀胱炎。
3.2.2口腔黏膜炎的預(yù)防原因主要是預(yù)處理嚴(yán)重影響了正常黏膜細(xì)胞的周期，破壞了正常黏膜組織的更新。常見于舌、頰和唇，護(hù)理上囑患者早晚刷牙，晨起、睡前、每餐后用口靈及碳酸氫鈉交替漱口，勿用牙簽剔牙，勿食用帶刺的食物。每天觀察口腔黏膜有無充血、水腫、紅斑、假膜、潰瘍及口腔pH值的變化。本組患者由于護(hù)理得當(dāng)在預(yù)處理階段無一例發(fā)生口腔黏膜炎。
3.3移植后護(hù)理
3.3.1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作為預(yù)防感染的發(fā)生，患者要實(shí)行嚴(yán)格的全環(huán)境保護(hù)，工作人員嚴(yán)格無菌操作，并為患者進(jìn)行一系列規(guī)范的常規(guī)護(hù)理，如用氯霉素和利福平交替滴眼、耳、鼻、臍護(hù)理，口腔護(hù)理，三餐后用口靈及碳酸氫鈉交替漱口。全身皮膚護(hù)理，肛周護(hù)理。由于CD病程長，長期使用皮質(zhì)激素，很容易引起全身各部位感染，特別是肺部感染和尿路感染，故對(duì)無菌操作的要求更為嚴(yán)格，要每2h給患者翻身拍背1次。
3.3.2病情觀察及護(hù)理認(rèn)真觀察患者大便的形狀、次數(shù)及糞常規(guī)的改變必要時(shí)大便涂片查球桿菌比例。監(jiān)測體溫的變化，區(qū)分腹瀉是感染原因引起還是本身疾病原因引起的。本組4例患者均出現(xiàn)不同程度的腸道感染并伴有高熱（T>39.5℃），給予甲硝唑、美平抗感染治療后好轉(zhuǎn)。腹瀉時(shí)應(yīng)觀察患者是否有口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、乏力、心悸、血壓下降等水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。如患者病情變化、尿毒血癥明顯、高熱伴腹脹、腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失，或出現(xiàn)腹膜刺激征，提示有并發(fā)癥應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生協(xié)助搶救，并做好肛周護(hù)理，每次便后應(yīng)給予PP粉稀釋液坐浴預(yù)防肛周感染。經(jīng)護(hù)理后本組4例患者無一例出現(xiàn)肛周感染。
3.3.3加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥克羅恩病患者由于長期消化吸收障礙，均存在不同程度的營養(yǎng)不良，加之在移植后抵抗力低，極易感染。4例患者在移植后均有不同程度的低蛋白血癥。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察體重、血生化指標(biāo)以及有無皮膚黏膜水腫現(xiàn)象。按醫(yī)囑給予人體白蛋白輸注，做好飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪、低纖維、少渣、刺激性小的食物，多食魚、肉類，少食韭菜、芹菜類食物。
自體造血干細(xì)胞移植治療克羅恩病是一項(xiàng)新技術(shù)，在自體造血干細(xì)胞移植的整個(gè)過程中，護(hù)理工作極為重要，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后。筆者體會(huì)到護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、控制感染是治療順利成功的根本保證。
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