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　　癥狀

　　當微小癌或早期癌時，臨床上多無明顯自覺癥狀，病變發(fā)展，瘤體增大、出血，使胃功能或全身狀態(tài)受到影響才出現(xiàn)不同程度的自覺癥狀，但亦非胃癌所特有，其表現(xiàn)常與胃炎，胃潰瘍或上消化道疾病癥相似，不做特殊檢查，一般皆按胃疾病治療。當上消化道癥狀加重，進食后上腹部疾病加劇，食欲減退、貧血、黑便、消瘦乏力，進而腹部出現(xiàn)包塊，幽門梗阻，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，和腹空轉(zhuǎn)移等，皆為晚期癥狀，失去有效的根治機會。根據(jù)國內(nèi)資料，現(xiàn)將早期胃癌與進行期胃癌的臨床癥狀作比較。

　　體征

　　一般胃癌皆無明顯體征，少數(shù)病人有以下情況，對診斷有意義：

　　1）上腹部壓痛：部分病人上腹部偏右，有輕度壓痛，當病變范圍較大，潰瘍累及肌層，漿膜或漿膜外層時，病人上腹拒按可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。

　　2）腹塊：于上腹部相當胃區(qū)的任何部位都可捫及腫塊，胃竇部癌以右上腹部多見。腫塊緊實，呈結(jié)節(jié)狀，當瘤體向周圍組織浸潤時，活動度明顯受限，應(yīng)爭取手術(shù)治療。如原發(fā)腫瘤伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔瘤種植時，經(jīng)肛門直腸可以捫及膀胱或子宮直腸轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，皆為晚期，不宜手術(shù)切除。

　　3）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：除了腹內(nèi)瘤旁淋巴結(jié)外，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，可達10%左右，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占2%.臨床上亦可見到少數(shù)右鎖骨上和臍周圍轉(zhuǎn)移癌。

　　4）廣泛種植轉(zhuǎn)移：胃癌晚期可發(fā)生血行性的肝、肺、骨、腎和神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；當腫瘤侵犯漿膜外，癌細胞脫落發(fā)生廣泛性腹膜種植轉(zhuǎn)移時，可有腹水，并可查到癌細胞。病情進一步惡化則出現(xiàn)消瘦、出血、貧血；幽門或腸管梗阻；肝腫大、黃膽、腹水和惡病質(zhì)。

　　5）診斷與鑒別診斷盡管胃癌診斷方法繁多，都是在提高發(fā)展中所形成。近些年來，雖然光導(dǎo)纖維胃鏡臨床得到廣泛應(yīng)用，但X線術(shù)前檢查仍居首選地位，是一種簡單而有效的方法。其目的：一是明確有無癌瘤，精心檢查可以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療；二是確定胃癌后，可以提供制訂治療方案的依據(jù)，如病變部位、大小、范圍、浸潤深度及病變數(shù)目等。

　　胃的X線雙重對比造影檢查

　　此項檢查對胃癌的診斷和鑒別診斷非常有利，其優(yōu)點：

　　1）可以觀察到胃小區(qū)、胃小溝的變化，有利于發(fā)現(xiàn)胃粘膜皺壁的微小病變，有助判斷病變范圍。

　　2）可以分別拍照胃前壁和后壁像，獲得病變的正位觀，同時又可觀察大小彎胃的側(cè)壁，觀察范圍較大。

　　3）對胃上部和賁門區(qū)病變的觀察較清楚。

　　4）借助氣體的增減對比，可以了解胃壁的活動度和伸展性，對胃壁肌層受累情況的范圍提供診斷參考。

　　根據(jù)Laufer1976年報道應(yīng)用雙重對比法與胃鏡聯(lián)合檢查可以發(fā)現(xiàn)小于5mm的微小癌，胃癌的假陰性誤診率從22%下降至6%～7%.甚至Gelfand（1976年）認為有25%的早期癌只有用此法才能發(fā)現(xiàn)。

　　光導(dǎo)纖維胃鏡檢查

　　這項檢查近20年來在我國臨床廣泛應(yīng)用，不僅對胃部疾病診斷方法是一個劃時代的發(fā)展；對各種類型早期癌的早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷起到了決定性作用，同時還提供了新的治療方法，其優(yōu)點：

　　1）由導(dǎo)光的纖維束組成，鏡身柔軟，便于屈曲，接物鏡可以彎曲變換角度，操作靈活，能直觀胃內(nèi)各部粘膜情況，病變大小、范圍、數(shù)目和境界等。

　　2）胃鏡設(shè)有送氣、沖水和吸引胃液裝置，有利于操作和觀察。

　　3）利用放大型胃鏡或粘膜染色，可以觀察胃小區(qū)、胃小溝的變化，能發(fā)現(xiàn)微小癌和多發(fā)病變。

　　4）在胃鏡檢查時可以進行自動彩色攝像、錄像、電影等動態(tài)觀察，并保留記錄。

　　5）胃鏡除了提高診斷質(zhì)量外，并有活檢鉗、細胞刷、沖洗器、注射器、超聲波、高頻電凝、激光、熒光等，最新的胃鏡技術(shù)可使熒光出現(xiàn)反應(yīng)音響，有助于發(fā)現(xiàn)潛在性的原位癌。

　　鑒別診斷

　　胃癌癥狀與一般胃部疾病極為相似，但臨床最常易與胃良性潰瘍混淆，必須精心鑒別，以免延誤治療。有關(guān)胃炎、息肉、結(jié)核、良性腫瘤、淋巴瘤等，雖各有特征，但臨床癥狀和胃潰瘍或癌基本類同，只有通過X線鋇餐、胃鏡檢查才能最后明確診斷。

　　臨床病理分期

　　由于胃位于腹腔內(nèi)，查體時看不見，捫不及。胃癌在術(shù)前的生長范圍，擴散程度，浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況均難以確定。因此，目前胃癌術(shù)前尚無正確的，合理的臨床TNM分期。1966年UICC制訂了胃癌TNM分期法，經(jīng)國內(nèi)外學者臨床實踐后，分歧較大，意見難以統(tǒng)一，鑒于胃癌分期在其防治研究中急待解決，我國全國胃癌協(xié)作組綜合分析了各種分期法的優(yōu)缺點，于1978年提出我國的胃癌TNM分期法，著重根據(jù)原發(fā)癌的浸潤深度、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度和有無遠隔轉(zhuǎn)移而進行分期，經(jīng)過10多年的大量臨床驗證，我國的胃癌臨床病理分期法有一定的實用意義。但其缺點是文字和圖樣兩者內(nèi)容描述未能統(tǒng)一，讀者難以理解，現(xiàn)對我國胃癌協(xié)作組的TNM分期示意圖略作某些修正如下：建議：①M“遠處轉(zhuǎn)移情況”應(yīng)在遠處后加“臟器”二字，以利與N3遠地淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相區(qū)別。②第Ⅳ期的分組是T1-4aN3M0，T4bN0-3M0T1-4aN0-3M0T1-4aN0-3M1，這樣顯示T4b為腫瘤浸潤情況而非遠地轉(zhuǎn)移瘤（M1），但T4b與M1排列一起而實際是M圖3-3-1-5.因此應(yīng)將T4b與M1分開從轉(zhuǎn)移欄內(nèi)移至腫瘤欄內(nèi)，對胃癌的臨床病理分期的文字和圖略加修改，修改后的Ⅳ期分組為T1-4bN0-3M0，T4bN3M0、T4bN0-3M1使之更為合理，同時文圖內(nèi)容一致，明了，易于直觀。

　　T棗原發(fā)腫瘤。為了便于估計腫瘤的范圍及大小，將胃劃分為上、中、下三個區(qū)，在胃大小彎各分為三個等距的點，并將相應(yīng)的上下點連接，上1/3包括賁門及胃底，中1/3為胃體，下1/3包括胃竇。

　　T1腫瘤不論其大小，僅限于粘膜或粘膜下層者。

　　T2腫瘤侵及肌層，但大小不超過一個分區(qū)的1/2區(qū)。

　　T3腫瘤侵及漿膜層，或雖未侵及漿膜層而病變超過1個分區(qū)的1/2.但不超過一個分區(qū)。

　　T4a腫瘤侵及漿膜外或占一個分區(qū)以上。

　　T4b腫瘤已侵及周圍臟器。

　　N棗淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。將胃引流淋巴分為三組，第1組（N1）是貼于胃壁上的淺組淋巴結(jié)，如胃大、小彎，幽門上、下，賁門旁等各組淋巴結(jié)。第2組（N2）是引流淺淋巴的深組淋巴結(jié)，如脾門淋巴結(jié)、脾、肝總和胃左動脈干淋巴結(jié)，胰十二指腸后淋巴結(jié)。第3組包括腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍的淋巴結(jié)。根據(jù)腫瘤的部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而分為4級。

　　N0無淋巴轉(zhuǎn)移。

　　N1腫瘤鄰近部位淺組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如胃竇部癌時幽門上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N2第二組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或腫瘤遠隔部位淺組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如胃竇部癌有賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N3第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M遠處臟器轉(zhuǎn)移。

　　M0無遠處轉(zhuǎn)移。

　　M1有遠處臟器轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)以上分類，可將胃癌的病期分為4期。

　　第Ⅰ期T1-2N0M0

　　第Ⅱ期T1-3N1M0，T3N0M0

　　第Ⅲ期T1-4aN2M0，T4aN0-2M0

　　第Ⅳ期T4bN3M0，T1-4bN0-3M0，T4bN0-3M1

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