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　　2009年內(nèi)科主治醫(yī)師考試經(jīng)典習(xí)題解答（17）

　　【內(nèi)科學(xué)】下列哪一項(xiàng)為急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）心肌壞死區(qū)的心電圖表現(xiàn)（）

　　A.

　　B.

　　C.

　　答案：C

　　大部分AMI患者作系列心電圖檢查時(shí)，都能記錄到典型的心電圖動(dòng)態(tài)變化，但是許多因素限制了心電圖對(duì)心肌梗死的診斷和定位的能力，這些因素有：心肌損傷的范圍，梗死的時(shí)間及其位置，傳導(dǎo)阻滯的存在，陳舊性心肌梗死的存在，急性心包炎，電解質(zhì)濃度的變化及服用對(duì)心臟有作用的藥物。不過，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的系列觀察，仍然是臨床上進(jìn)行梗死的檢出和定位的有用方法。

　　1.特征性改變有

　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對(duì)稱。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低，和T波直立并增高。在無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死患者，則不出現(xiàn)病理性Q波，會(huì)發(fā)生ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。

　　2.動(dòng)態(tài)性改變

　　有Q波心肌梗死者：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對(duì)稱的T波；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在；③如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪�，是為亞急性期改變；④�?shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　　無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死，顯示ST段普遍壓低（除aVR、有時(shí)V.導(dǎo)聯(lián)外），繼而顯示T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST段和T波的改變持續(xù)存在1～2天以上。

　　相關(guān)解析

　　有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。

導(dǎo)聯(lián)	前間隔	局限前壁	前側(cè)壁	廣泛前壁	下壁①	下間壁	下側(cè)壁	高側(cè)壁②	正后壁③
V1	＋			＋		＋
V2	＋			＋		＋
V3	＋	＋		＋		＋
V4		＋		＋
V5		＋	＋	＋			＋
V6			＋				＋
V7			＋				＋		＋
V8									＋
aVR
aVL		±	＋	±	－	－	－	＋
aVF					＋	＋	＋	－
Ⅰ		±	＋	±	－	－	－	＋
Ⅱ					＋	＋	＋	－
Ⅲ					＋	＋	＋	－

　　注：①即膈面。右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷，但V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可作為下壁合并右心室心肌梗死的參考指標(biāo)；

　�、谠赩5、V6、V7導(dǎo)聯(lián)高1-2肋處有正面改變；

　�、墼赩1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波高，同理，在前側(cè)壁梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波也增高。

　　注：“＋”為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。

　　“－”為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與“＋”部位T波方向相反的T波；

　　“±”為可能有正面改變。