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子宮內(nèi)膜癌

一、概述
子宮內(nèi)膜癌原發(fā)于子宮內(nèi)膜、又名宮體癌與子宮頸癌，卵巢癌并列為婦科最常見(jiàn)的3種惡性腫瘤。在女性惡性腫瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大腸癌之后，位居第四位。
在過(guò)去20年里，子宮內(nèi)膜的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病隨地區(qū)、種族而不同，存在較大差異。1982年國(guó)際癌癥研究所資料顯示：北美、北歐發(fā)病率高，美國(guó)和加拿大約20/10萬(wàn)，中美、亞洲發(fā)病率較低，日本和印度少于5/10萬(wàn)。據(jù)美國(guó)1996年的癌瘤注冊(cè)統(tǒng)計(jì)，每年有34000個(gè)新病例，6000個(gè)病人死于該病。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)該癌比較詳盡的流行病學(xué)調(diào)查。
一般來(lái)講，國(guó)內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的好發(fā)年齡是55-60歲，絕經(jīng)前婦女占25-35%，40歲以下者約占5-10%。國(guó)外資料發(fā)病年齡平均為60歲，超過(guò)60歲者占75%左右。
二、解剖學(xué)知識(shí)
子宮為一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宮上部較寬稱子宮體，其上端隆突部分稱子宮底，子宮底雙側(cè)為宮角與輸卵管相通。子宮下部較窄呈園柱狀，稱子宮頸。子宮體壁由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，中間層為肌層，內(nèi)層為粘膜層即子宮內(nèi)膜。
三、病因
關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的病因尚不完全清楚。但一般認(rèn)為內(nèi)分泌因素是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌重要而直接原因，引起內(nèi)分泌失調(diào)的危險(xiǎn)因素有：
（一)肥胖 脂肪過(guò)多將增加雌激素的儲(chǔ)存，增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，體重超過(guò)正常的15%，患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加3倍。
（二)糖尿病、高血壓 肥胖、高血壓和糖尿病是子宮內(nèi)膜癌常有的“三聯(lián)癥”。由于腦垂體前葉分泌過(guò)多致糖尿病——生長(zhǎng)激素，引起血糖增高和肥胖，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生高血壓。同時(shí)垂體促性腺功能失調(diào)，卵巢失去排卵功能，不能分泌黃體酮，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素影響，最終導(dǎo)致癌。糖尿病患者比正常人高2.8倍患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，高血壓者1.5倍于正常人。
（三)不育 未生育特別是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的對(duì)抗，雌激素持續(xù)刺激，引起子宮內(nèi)膜增生、癌變
（四)初潮早、絕經(jīng)晚 初潮早、11歲以前，絕經(jīng)晚、52歲以后的婦女患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加。月經(jīng)前期乳房發(fā)脹，月經(jīng)量多均與雌激素有關(guān)。
（五)多囊卵巢綜合征 表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、長(zhǎng)時(shí)間雌激素作用，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的宮內(nèi)膜剝脫，發(fā)生增生、癌變。

（六)卵巢腫瘤 卵巢顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤等腫瘤有分泌雌激素的功能，可引起月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后陰道出血、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、宮內(nèi)膜息肉、癌變。卵巢腫瘤合并子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)為4%。
（七)外源性雌激素 不適當(dāng)?shù)募に?ldquo;替代”治療，乳腺癌患者長(zhǎng)期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱類雌激素作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可致子宮內(nèi)膜增生、癌變。
四、診斷
1. 癥狀體征
（1) 陰道異常出血 為最主要的現(xiàn)象，80-90%患者有陰道異常出血，可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，量時(shí)多時(shí)少或月經(jīng)紊亂。
（2) 陰道分泌物增多 分泌物增多是瘤體滲血和繼發(fā)感染所致，表現(xiàn)為血性或膿性液體。分泌物增多常在陰道出血之前，隨后兩者伴存。
（3) 疼痛 少數(shù)患者有輕度下腹疼痛，因病變大突向?qū)m腔，刺激子宮收縮，或病變位于子宮下段、阻塞、引流不暢形成宮腔積血、積膿有關(guān)。腫瘤壓迫神經(jīng)叢，可引起下腹、腰骶或腿持續(xù)性疼痛，往往是腫瘤晚期表現(xiàn)。
（4) 下腹腫塊，子宮內(nèi)膜癌患者下腹腫塊少見(jiàn)，一般為合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤。但年老患者因?qū)m頸閉鎖，子宮內(nèi)膜癌組織出血，壞死物無(wú)法流出，積于宮體使宮體明顯增大，呈球形、囊性感。
2. 診斷方法
（1) 子宮內(nèi)膜檢查 宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜癌的主要診斷手段，是最后診斷依據(jù)。凡有月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血者，需行分段取宮內(nèi)膜活檢，此方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、陽(yáng)性率較高，無(wú)需特殊準(zhǔn)備。無(wú)發(fā)燒、體溫正常、血象正常、常規(guī)消毒宮頸、鋪巾，先取宮頸管內(nèi)膜一周，不進(jìn)宮頸內(nèi)口，后探宮腔深度，再取宮腔各壁及雙宮角內(nèi)膜組織，按部位分裝送病理檢查。若內(nèi)膜活檢陰性，臨床又不能排除癌癥者再行診斷性刮宮，或直接行子宮切除。子宮增大、宮頸閉鎖無(wú)法取內(nèi)膜者應(yīng)直接行子宮切除。
（2) 細(xì)胞學(xué)檢查 宮內(nèi)膜細(xì)胞除月經(jīng)期外不易脫落，一旦脫落又往往發(fā)生退化、溶解，細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性率低約50%左右，一般只能起輔助診斷的作用。
（3) 宮腔鏡 宮腔鏡檢查可直視下觀察宮內(nèi)膜情況，對(duì)可疑部位活檢，準(zhǔn)確性高，避免了分段取內(nèi)膜誤漏問(wèn)題。
（4) 影像學(xué)診斷
B超 陰道B超對(duì)子宮內(nèi)膜的厚度、形象可顯示清楚，宮內(nèi)膜厚≥6mm者有10-20%患癌的危險(xiǎn)，有助于子宮內(nèi)膜癌的診斷，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤及淋巴結(jié)的情況。
CT掃描及核磁共振（MRI) 特別是MRI可觀察宮腔、宮頸內(nèi)病變，肌層浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于術(shù)前了解腫瘤侵犯的范圍，決定手術(shù)方式。

淋巴造影 用以術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。雖然子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越來(lái)越引起重視，但淋巴造影手段不夠簡(jiǎn)便、陽(yáng)性率不高、實(shí)際應(yīng)用不多。