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第一節(jié)宮頸癌

一 流行因素
宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種疾病，也是最多見的惡性腫瘤之一，居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤的首位。從文獻(xiàn)報(bào)道中可以看出由于衛(wèi)生知識(shí)的普及和防癌普查的開展，宮頸癌的發(fā)病率逐年下降。
宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)的差異，農(nóng)村城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)展國(guó)家。在大多數(shù)婦女中宮頸浸潤(rùn)癌在20歲前很低，20～50歲增長(zhǎng)較快，其后上升幅度變緩。患病的高峰年齡為50歲左右，近年來(lái)大量研究表明，患病年齡有年輕化趨勢(shì)。其流行因素與初次發(fā)生性行為的年齡、性行為紊亂、多產(chǎn)、吸煙、丈夫婚外性行為、陰莖癌等因素有關(guān)，近年來(lái)大量研究表明，生殖道HPV（人乳頭瘤病毒)感染在宮頸癌病因中具有重要作用。
目前認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生由子宮頸上皮不典型增生（輕→中→重度)→原位癌→早期浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。
二 臨床表現(xiàn)及診斷
宮頸癌的正確診斷，源于詳細(xì)了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。
（一)癥狀
早期宮頸癌大多無(wú)任何癥狀，或僅有類似宮頸炎的表現(xiàn)，易被忽略。一旦出現(xiàn)癥狀、癌往往已發(fā)展到相當(dāng)明顯的程度。宮頸癌無(wú)特異癥狀，最多見的是陰道出血和白帶增多，其它表現(xiàn)則隨癌侵犯部位及程度不同而異。
1. 陰道出血 這是宮頸癌最常見的癥狀。在宮頸癌患者中81.4%有陰道出血，尤其是經(jīng)絕期后出血便應(yīng)注意。開始常為性交、排便、活動(dòng)或檢查后出血。初期多為少量出血，并經(jīng)常自行停止，而后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。在血管豐富的菜花型腫瘤或晚期腫瘤侵襲大血管可引起多量出血，并導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。陰道出血不是宮頸癌特有的癥狀，普查統(tǒng)計(jì)的資料表明，陰道出血由宮頸癌而引起者不足1%。
2. 白帶增多 宮頸癌最常見的癥狀之一。宮頸癌患者中82.3%有各種不同情況和不同程度的白帶增多。起初可為漿液性或粘液性白帶，隨病程的進(jìn)展白帶可呈米湯樣，或混有血液。由于腫瘤的壞死、感染，陰道排出物就具有特殊的臭味。
3. 壓迫癥狀 疼痛是最常見的壓迫癥狀之一。癌壓迫或侵犯輸尿管引起腎盂積水，可有腰部鈍痛。宮頸癌向盆壁蔓延，壓迫血管或淋巴管造成循環(huán)障礙，可引起患側(cè)下肢或外陰水腫。宮頸癌向前擴(kuò)展可壓迫或侵犯膀胱，引起尿頻、尿血，嚴(yán)重者可產(chǎn)生排尿困難、尿閉或尿瘺，甚至發(fā)生尿毒癥，但少見。腫瘤向后蔓延可壓迫直腸，出現(xiàn)里急后重、粘液便等癥狀，腫瘤侵犯直腸而發(fā)生陰道直腸瘺者極少。
4. 全身癥狀 早期一般無(wú)明顯的全身癥狀。但至晚期，除繼發(fā)的全身癥狀外，還可以出現(xiàn)體溫增高或惡液質(zhì)。
5. 轉(zhuǎn)移癥狀 宮頸癌的轉(zhuǎn)移，一般是病變?cè)酵磙D(zhuǎn)移的幾率越高，但在較早病變即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，亦非罕見。由于轉(zhuǎn)移的部位不同，其癥狀亦各異。盆腔以外的淋巴轉(zhuǎn)移以腹主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)為常見，表現(xiàn)為該淋巴部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊。肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳血等癥狀。骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛。其它部位的轉(zhuǎn)移則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

（二)檢查
1. 一般檢查 除一般的系統(tǒng)查體外，尤應(yīng)注意檢查淋巴結(jié)系統(tǒng)。淋巴結(jié)是宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見部位。
2. 婦科檢查
（1)視診 應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，包括直接觀察外陰和通過(guò)陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。放置窺器時(shí)應(yīng)注意避免碰傷腫瘤引起的出血。
（2)觸診 腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等，必須通過(guò)觸診來(lái)確定。有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。雙合診檢查之后做三合診檢查，這是診斷婦科腫瘤不可缺少的一個(gè)步驟，了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等，都靠三合診檢查來(lái)判斷。
（3)宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 它是目前發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌主要手段，防癌普查中已廣泛應(yīng)用。特別是對(duì)臨床不易發(fā)現(xiàn)的早期宮頸癌的診斷，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查起著極其重要的作用。目前臨床使用得有常規(guī)巴氏圖片、液基薄片（ThinPrep/Autocyte)等。
（4)組織學(xué)檢查 宮頸癌的診斷均有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。一般通過(guò)咬取法獲得活體組織標(biāo)本，如病變部位不顯示，可用碘試驗(yàn)或在陰道鏡下提示咬取部位。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)可用切取法。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸管癌時(shí)，可做宮頸管內(nèi)膜刮取活檢。陰道細(xì)胞學(xué)檢查多次異常，而上述檢查方法均未得到證實(shí)，而臨床仍不能排除癌，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除。
（5)腔鏡檢查：
1)陰道鏡：對(duì)早期宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用，從而可提高活檢的陽(yáng)性率。
2)膀胱鏡：臨床可疑膀胱受侵者應(yīng)行膀胱鏡檢查。
3)直腸鏡：臨床可疑直腸受侵者應(yīng)行直腸鏡檢查。
（6)影像檢查：
1)胸部透視 是治療前常規(guī)檢查項(xiàng)目。有胸部癥狀者尤應(yīng)注意，必要時(shí)攝片檢查。
2)B超檢查 可經(jīng)腹部、陰道或直腸途徑進(jìn)行檢查，顯示腹腔及盆腔情況。
3)靜脈腎盂造影 主要檢查輸尿管及腎盂有無(wú)積水，同時(shí)可以了解腎臟排泄功能，可以幫助臨床分期。晚期宮頸癌可以選擇進(jìn)行。
4)淋巴造影及血管造影 對(duì)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷可有幫助。
5)X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT)、核磁共振（MRI)及正電子發(fā)射斷層掃描(PET) 可以測(cè)出腫塊的從屬性、結(jié)構(gòu)、部位及大小。鑒定腫瘤向?qū)m旁及盆腔播散情況，可以顯示增大的淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響預(yù)后，現(xiàn)在有不少學(xué)者建議增加宮頸癌影像學(xué)分期。
（7)放射性同位素腎圖 可以檢查輸尿管梗阻及腎臟排泄功能。
（8)腫瘤標(biāo)志物 鱗狀細(xì)胞癌（SCC)、癌胚抗原（CEA)的檢測(cè)可用于宮頸癌治療后的監(jiān)測(cè)。