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第二章 妊娠期婦女的護(hù)理

第五節(jié) 產(chǎn)前檢查

產(chǎn)前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周檢查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

一、病史

(一)健康史

1．個(gè)人資料

(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)；年齡過大，容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常和產(chǎn)道異常。

(2)職業(yè)：妊娠早期接觸放射線者，可造成流產(chǎn)、胎兒畸形。如有鉛、汞、苯及有機(jī)磷農(nóng)藥、CO中毒等，均可引起胎兒畸形。

(3)其他：孕婦的受教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、住址、電話等資料。

2．過去史 重點(diǎn)了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、傳染病(如結(jié)核病)等，注意其發(fā)病時(shí)間和治療情況，有無手術(shù)史及手術(shù)名稱。

3．月經(jīng)史 詢問月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)持續(xù)時(shí)間。有助于準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期。

4。家族史 詢問家族中有無高血壓、糖尿病、雙胎、結(jié)核病等病史。

5．丈夫健康狀況 了解孕婦的丈夫有無煙酒嗜好及遺傳性疾病等。

(二)孕產(chǎn)史

1．既往孕產(chǎn)史 了解既往有無孕產(chǎn)史及其分娩方式，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史。

2．本次妊娠經(jīng)過

了解本次妊娠早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度，有無病毒感染史及用藥情況，胎動開始時(shí)間，妊娠過程中有無陰道出血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

(三)預(yù)產(chǎn)期推算

了解末次月經(jīng)(LMP)的日期以推算預(yù)產(chǎn)期(EDC)。計(jì)算方法為：末次月經(jīng)第1天起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可以相差l一2周。如孕婦記不清末次月經(jīng)的日期，則可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、胎動開始時(shí)間以及子宮高度等加以估計(jì)。

二、身體評估

(一)全身檢查

觀察發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高及步態(tài)。檢查心肺有無異常，乳房發(fā)育情況，脊柱與下肢有無畸形。測量血壓和體重。

(二)產(chǎn)科檢查

包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診和繪制妊娠圖。

1．腹部檢查 排尿后，孕婦仰臥于檢查床上，頭部稍抬高，雙腿略屈曲分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側(cè)。

(1)視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)斑痕和水腫。如孕婦腹部向前突出(尖腹，多見于初產(chǎn)婦)或向下懸垂(懸垂腹，多見于經(jīng)產(chǎn)婦)應(yīng)考慮有骨盆狹窄的可能。

(2)觸診：注意腹壁肌肉的緊張度，有無腹直肌分離，注意羊水量的多少及子宮肌的敏感度。用手測宮底高度，用軟尺測恥骨上方至子宮底的弧形長度和腹圍值。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。

(3)聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下方右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍部下方聽得最清楚。

2．骨盆測量 了解骨產(chǎn)道情況，以判斷胎兒能否經(jīng)陰道分娩。分為骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。

(1)骨盆外測量：此法常測量下列徑線。

1)髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23—26cm。

2)髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25—28cm。

以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑的長度。

3)骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下凹陷處(相當(dāng)于腰骶部米氏菱形窩的上角)至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。

此徑線可間接推測骨盆入口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。

4)坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值為8．5—9．5cm，平均值9cm。如出口橫徑小于8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶尖)，正常值為9cm。出口橫徑與出口后矢狀徑之和大于15cm，一般足月胎兒可以娩出。

5)恥骨弓角度：正常為90度，小于80度為異常。

(2)骨盆內(nèi)測量

適用于骨盆外測量有狹窄者。常用徑線有：

1)骶恥內(nèi)徑：也稱對角徑。正常值為12．5～13cm，此值減去1．5—2cm，即為真結(jié)合徑值，正常值為11cm。如觸不到骶岬，說明此徑線>12．5cm。測量時(shí)期以妊娠24—26周、陰道松軟時(shí)進(jìn)行為宜。

2)坐骨棘間徑：測量兩側(cè)坐骨棘間的距離。正常值約為lOcm。

3)坐骨切跡寬度：如能容納3橫指(約5—5．5cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

3．陰道檢查 妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的檢查。

4．肛診 可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動度。

5．繪制妊娠圖 將各項(xiàng)檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)及處理孕婦和胎兒異常情況。

三、心理社會評估

(一)妊娠早期

重點(diǎn)評估孕婦對妊娠的態(tài)度是積極的還是消極的，有哪些影響因素。評估孕婦對妊娠的接受程度。孕婦接受妊娠的程度，可從以下幾個(gè)方面來評估：孕婦遵循產(chǎn)前指導(dǎo)的能力，筑巢行為，能否主動或在鼓勵(lì)下談?wù)搼言械牟贿m、感受和困惑，懷孕過程中與丈夫及其他家人的關(guān)系等。

(二)妊娠中晚期

評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應(yīng)，對即將為人母或分娩有無焦慮和恐懼心理。評估支持系統(tǒng)，尤其是丈夫?qū)Υ舜稳焉锏膽B(tài)度。評估孕婦的家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。

四、高危因素評估

重點(diǎn)評估孕婦是否存在下列高危因素：年齡<18歲或>35歲；殘疾；遺傳性疾病史；既往有無流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、畸胎史；有無妊娠合并癥如：心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、糖尿病等；有無妊娠并發(fā)癥如：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、過期妊娠、母兒血型不符等。

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