第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第一節(jié) 常見(jiàn)癥狀護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn):
。1)咳嗽、咳痰的護(hù)理
(2)咯血的護(hù)理
。3)肺源性呼吸困難的護(hù)理
一、咳嗽、咳痰的護(hù)理
咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀,是呼吸道黏膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作,借以清除呼吸道分泌物和防御異物吸入?人缘男再|(zhì)、音色、時(shí)間與節(jié)律等隨病因不同而異?忍祫t是借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射,將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。痰是由支氣管黏膜的分泌物或肺泡的滲出物形成,痰的性狀、氣味對(duì)診斷有一定的幫助,以及痰量的增減反映感染的加劇或緩解。
(一)原因
1.細(xì)菌、病毒感染 如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、慢性咽喉炎等。
2.理化因素吸入或刺激 如吸入塵埃、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱的空氣。氣管支氣管受壓或痙攣如氣管異物、支氣管哮喘、支氣管肺癌等。
3.其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水腫、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。
(二)臨床表現(xiàn)
1.咳嗽的性質(zhì):
無(wú)痰或痰量極少的咳嗽為干性咳嗽,多見(jiàn)于咽炎、上呼吸道炎癥、氣管異物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽為濕性咳嗽。以慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)。
2.咳嗽的時(shí)間:
突然發(fā)作---多與異物吸入及過(guò)敏有關(guān);
慢性連續(xù)性咳嗽---常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等;
夜間咳嗽明顯--多見(jiàn)于左心衰竭、肺結(jié)核。
3.咳嗽的音色:
嘶啞性咳嗽---多見(jiàn)于聲帶發(fā)炎、喉炎、喉結(jié)核、喉腫物、喉返神經(jīng)麻痹等;
犬吠樣咳嗽--會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓;
金屬音調(diào)咳嗽--見(jiàn)于縱隔腫瘤、支氣管腫物。
聲音微弱--見(jiàn)于聲帶麻痹或極度衰竭者。
4.咳嗽、咳痰與體位:
咳嗽常于清晨或變動(dòng)體位時(shí)加劇,同時(shí)痰量較多。多見(jiàn)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等疾病。
5.痰的性狀、量及氣味
。1)性狀
白色泡沫或黏液痰轉(zhuǎn)為黃色提示有細(xì)菌性感染;
草綠色痰多為綠膿桿菌感染;
鐵銹樣痰多為肺炎鏈球菌感染;
紅棕色膠凍狀痰多與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān);
痰中呈紅色或紅棕色常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核;
紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫;
果醬樣痰多為肺吸蟲;
粉紅色泡沫痰提示急性左心衰竭;
咳出的痰液有惡臭氣味提示是厭氧菌感染。
灰黑色痰多與大氣污染或肺塵埃沉著癥有關(guān)。
。2)痰量:24小時(shí)咳痰量>100ml為大量咳痰。
肺膿腫的典型癥狀咳大量痰,痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象,上層為泡沫,中層為漿液,下層為膿液及壞死性物質(zhì)。
6.注意觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等伴隨癥狀。
(三)護(hù)理措施
1.避免誘因 注意保暖。避免塵埃與煙霧等刺激,避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)出空氣污染的公共場(chǎng)所等。避免應(yīng)用引起咳嗽的藥品及物品,如出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停用。
2.保持室內(nèi)空氣新鮮流通。維持室溫在18~20℃和濕度50%~60%,以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。
3.給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物,少食多餐。多飲水,每日飲水量保持在1500ml以上,利于痰液稀釋和排出。
4.觀察咳嗽、咳痰情況,詳細(xì)記錄痰液的色、量、性狀,以及正確收集痰標(biāo)本,及時(shí)送檢,為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。
5.促進(jìn)排痰 遵醫(yī)囑用祛痰藥,還可應(yīng)用以下措施:
。1)指導(dǎo)有效的咳嗽:適用于神志清醒并能咳嗽的病人。
方法:取舒適體位,先行5~6次深呼吸,然后于深吸氣末保持張口狀,連續(xù)咳嗽數(shù)次,將痰咳到咽部附近,再用力咳嗽將痰排出;或病人取坐位,雙腳著地,雙手環(huán)抱一枕頭頂住腹部(促使膈肌上升),咳嗽時(shí)身體前傾,頭頸屈曲,張口咳嗽將痰液排出。
。2)拍背與胸壁震蕩:對(duì)于長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力病人。
方法:病人取側(cè)臥位,護(hù)士指關(guān)節(jié)微屈,手呈杯狀,從肺底由外向內(nèi)、由下向上輕拍胸壁,震動(dòng)氣遭,邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽,以利痰液排出。
。3)濕化呼吸道:適用于痰液黏稠不易咳出者。
方法:常用蒸氣吸入或超聲霧化吸入,氣管切開者可于插管內(nèi)滴液,達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的。濕化呼吸道應(yīng)注意:
1)防止窒息:操作后應(yīng)幫助病人翻身、拍背,及時(shí)排痰,尤其是體弱、無(wú)力咳嗽者。
2)避免濕化過(guò)度:防止引起黏膜水腫、氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣。
3)控制濕化溫度:溫度過(guò)高引起呼吸道燒傷;溫度過(guò)低可誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)反應(yīng)。一般應(yīng)控制濕化溫度在35~37℃。
4)防止感染:定期進(jìn)行裝置、病房環(huán)境消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)口腔護(hù)理。
5)觀察各種吸入藥物的副作用。
(4)體位引流:適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等病人。
(5)機(jī)械吸痰:適用于痰量較多、排痰困難、無(wú)力咳痰的病人,尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。
6.預(yù)防并發(fā)癥 密切觀察病人的表情、神志、生命體征,加強(qiáng)口腔護(hù)理,餐前及排痰后應(yīng)充分漱口;長(zhǎng)期臥床、昏迷病人,每2小時(shí)翻身1次,每次翻身前后注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物進(jìn)入支氣管造成窒息。如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清,面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音,應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。及時(shí)采用機(jī)械吸痰,作好搶救準(zhǔn)備,如準(zhǔn)備氣管切開物品,積極配合搶救工作。
7.緩解焦慮 情緒幫助病人熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和生活特點(diǎn),放松緊張情緒。幫助病人了解咳嗽、咳痰的病因、誘因及治療方法,避免誘因,掌握有效咳嗽、定期翻身、體位引流等方法和注意事項(xiàng),合理用藥,緩解癥狀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心
例題:
下列咳嗽、咳痰護(hù)理措施中,錯(cuò)誤的是
A.保持室內(nèi)空氣新鮮、清潔
B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理
C.痰稠不易咳出時(shí)應(yīng)多飲水
D.協(xié)助痰多的臥床病人翻身
E.痰多體弱無(wú)力咳嗽者施行體位引流
『正確答案』E
關(guān)于痰液在各種肺部疾病中的表現(xiàn),下列哪項(xiàng)不正確
A.慢性支氣管炎咳白色泡沫痰
B.支氣管擴(kuò)張癥咳大量膿痰
C.肺炎球菌肺炎咳鐵銹色痰
D.克雷伯桿菌肺炎咳粉紅色泡沫痰
E.阿米巴膿腫咳巧克力色痰
『正確答案』D
二、咯血的護(hù)理
氣管、支氣管、肺組織的出血,經(jīng)口腔咯出稱為咯血?┭蠖鄶(shù)是由于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病引起。
臨床上咯血量分為痰中帶血、少量咯血<1OOml/d、中等量咯血100~500ml/d、大量咯血>50Oml/d,或一次300~500ml。咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系,而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。
(一)病因
1.呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌、急性支氣管感染、肺炎等。
2.心血管疾病 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰等。
3.其他 如血液病等。
(二)臨床表現(xiàn)
咯血先兆:咯血前常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆觀察:咯出的血色多為鮮紅,伴泡沫或痰,呈堿性。咯血時(shí)除有原發(fā)病的體征外,可有出血部位呼吸音的減弱和(或)濕啰音,大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)。咯血的主要并發(fā)癥:休克和窒息。
窒息的先兆表現(xiàn):大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止,多是窒息的先兆表現(xiàn)。
窒息的表現(xiàn):若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失,提示發(fā)生窒息,如不及時(shí)搶救可因此而死亡。
(三)護(hù)理措施
1.心理護(hù)理 病人咯血時(shí)護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理,使之有安全感,并做必要的解釋,取得病人配合治療。
2.安靜休息:避免不必要的交談,一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位,有利于健側(cè)通氣,對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。
3.藥物應(yīng)用
(1)止血藥物:咯血量較大者常用垂體后葉素5~1OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注,或繼續(xù)用垂體后葉素10~20U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用,因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。
(2)鎮(zhèn)靜劑:對(duì)煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑,如地西泮5~1Omg肌注。禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸。
(3)鎮(zhèn)咳劑:咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑,必要時(shí)可用可待因口服或皮下注射,但年老體弱、肺功能不全者慎用。
4.飲食
大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物,以保持大便通暢。
5.窒息的預(yù)防及搶救配合
(1)密切觀察病情變化,注意有無(wú)窒息先兆。應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣,應(yīng)盡量將血輕輕咯出,否則易誘發(fā)喉頭痙攣,出血引流不暢形成血塊,造成呼吸道阻塞、窒息。
。2)準(zhǔn)備好搶救用品,一旦出現(xiàn)窒息,立即置病人于頭低足高位,輕拍背部以利于血塊排出。
(3)氣道通暢后,若病人自主呼吸未恢復(fù),應(yīng)行人工呼吸。給予高流量吸氧,按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。
三、肺源性呼吸困難的護(hù)理
肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費(fèi)力,通氣,換氣功能障礙,并伴有呼吸的頻率、深度與節(jié)律異常,引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口或端坐呼吸。
(一)分型與病因:
臨床上可分三種類型:
1.吸氣性呼吸困難 特點(diǎn):以吸氣困難為特點(diǎn),重癥者可出現(xiàn)三凹征,即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷,并常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。原因: 上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。
多見(jiàn)于:喉水腫、痙攣,氣管異物、氣管受壓或腫瘤等引起的上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。
2.呼氣性呼吸困難 特點(diǎn):以呼氣費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn),原因:由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。
多見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。
3.混合性呼吸困難 特點(diǎn):吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸淺而快。常伴有呼吸音減弱或消失,原因:由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少,影響換氣功能所致。
多見(jiàn)于:重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。
(二)臨床表現(xiàn)
1.分度分為輕、中、重三度。
。1)輕度:重體力活時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。
。2)中度:輕微體力活動(dòng)如日;顒(dòng)、走路等時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。
(3)重度:在安靜休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。表現(xiàn)為端坐呼吸,平臥時(shí)呼吸困難加重。
2.呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變 如慢性阻塞性肺氣腫,當(dāng)出現(xiàn)肺性腦病時(shí),呼吸節(jié)律發(fā)生變化;呼吸中樞受抑制時(shí)可表現(xiàn)呼吸頻率減慢;酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺氣腫等慢性病引起的呼吸困難逐漸發(fā)生;肺不張、大量胸腔積液時(shí)呼吸困難突然發(fā)生。
3.伴隨癥狀 可有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等
(三)護(hù)理措施
1.保持室內(nèi)空氣新鮮,溫、濕度適宜,哮喘病人室內(nèi)避免有過(guò)敏原,如塵螨、花粉、刺激性氣體等。嚴(yán)重呼吸困難者取半坐位或端坐位,設(shè)置跨床小桌,以便病人伏桌休息,避免緊身衣服或過(guò)厚的被蓋防止加重病人胸部壓迫感。減少不必要的談話,以減少耗氧量。
2.每日攝入高熱量、高維生素、易消化的飲食,避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物,防止便秘、腹脹影響呼吸。補(bǔ)充足夠水分,防止痰液黏稠。
3.及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。并作好口腔護(hù)理,每日清潔口腔2~3次。
4.增加對(duì)因呼吸困難可引起煩躁不安、恐懼的病人巡視次數(shù),傾聽病人的訴說(shuō),適當(dāng)安慰,以緩和其緊張情緒,增強(qiáng)安全感。
5.氧氣療法:是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法?筛鶕(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理用氧。
吸氧方式:缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留者,可用面罩給氧
1)病人血?dú)夥治?span lang="EN-US">Pa02在6.7~8.OkPa(50~60mmHg),PaC02在6.7kPa(50mmHg)以下,
可用一般流量(2~4L/min),氧濃度(29%~37%)給氧;
2)如果病人Pa02在5.3~6.7kPa(40~50mmHg),PaC02正常,可間歇高流量(4~6L/min)高濃度(45%~53%)給氧。
3)如缺氧同時(shí)有二氧化碳潴留者,可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。
4)如果病人Pa02低于8.0kPa(60mmHg),PaC02在6.7kPa(50mmHg)以上時(shí),應(yīng)持續(xù)低流量(1~2L/min),低濃度(25%~29%)持續(xù)給氧,以防糾正缺氧過(guò)快,抑制呼吸中樞,加重二氧化碳潴留。
6.對(duì)于輕、中度的病人應(yīng)合理安排休息和活動(dòng)量,有計(jì)劃地增加運(yùn)動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式,如散步、慢跑、太極拳、體操等,提高肺活量,逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。
例題:
常表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難的疾病是
A.氣管異物
B.肺梗阻
C.支氣管哮喘
D.嚴(yán)重的肺炎
E.肺結(jié)核
『正確答案』C
下列表現(xiàn)屬于重度呼吸困難的是
A.在重體力活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難
B.在走路時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
C.在上樓梯時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
D.在爬山時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
E.在平臥位時(shí)呼吸困難加重,坐起時(shí)減輕
[答疑編號(hào)500697020104]
『正確答案』E