第六節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理
一、病因及發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性肝癌的病因尚未明確。目前認(rèn)為其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。
1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒與肝癌的發(fā)病有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病有關(guān)。
2.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后大結(jié)節(jié)性肝硬化，肝細(xì)胞惡化在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生。
3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有很強(qiáng)的致癌作用。
4.飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū)的啟東，飲池塘水的居民比飲井水的居民肝癌發(fā)病率、死亡率高。
5.其他因素 某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遺傳因素、嗜酒也是肝癌的重要危險(xiǎn)因素，華支睪吸蟲感染可引起膽管細(xì)胞癌。
原發(fā)性肝癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移使癌細(xì)胞擴(kuò)散。
其中，肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見，肝外血行轉(zhuǎn)移最常見轉(zhuǎn)移到肺，其次為腎上腺、骨、腎、腦。
二、臨床表現(xiàn)
原發(fā)性肝癌起病多隱匿。早期無(wú)典型癥狀和體征，以AFP普查及B超檢查檢出的早期肝癌稱為亞臨床肝癌。自行就診病人多為中晚期，常有以下臨床表現(xiàn)：
1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上的病人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。如病變侵犯橫膈，疼痛可牽涉右肩，如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以完全無(wú)痛或僅有輕微鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所致。
2.肝大 呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，有不同程度的壓痛。
3.肝硬化征象 肝癌伴有門靜脈高壓時(shí)可有脾大、脾功能亢進(jìn)，腹水，側(cè)支循環(huán)的建立和開放等表現(xiàn)。
4.黃疸 晚期可出現(xiàn)，因肝細(xì)胞損害、癌腫壓迫或侵蝕肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。
5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 病人可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、食欲不振、乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱等。由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等，稱伴癌綜合征。
6.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肝癌可向肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移。肺或胸腔轉(zhuǎn)移，以咯血、氣短為主要癥狀。骨轉(zhuǎn)移局部有壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。腦轉(zhuǎn)移則有頭痛、嘔吐等表現(xiàn)和神經(jīng)定位性體征。
7.并發(fā)癥
�。�1）上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血，一旦血管破裂，則表現(xiàn)為嘔血和黑便。晚期病人還可因?yàn)槲改c道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而發(fā)生廣泛出血。
�。�2）肝性腦病：通常發(fā)生在肝癌的終末期，約1／3病人因肝性腦病死亡。
�。�3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的病人死于肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表現(xiàn)為局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多則形成壓痛性包塊；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。
�。�4）繼發(fā)感染：因肝癌病人長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期放療或化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少，病人容易合并肺炎、敗血癥、腸道感染等各種感染。
三、輔助檢查
�。ㄒ唬┠[瘤標(biāo)志物的檢測(cè)
腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物等形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體內(nèi)，根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤。
1.甲胎蛋白（AFP）是早期診斷肝癌的最特異性的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。早期診斷重要方法之一。
2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ） 在原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可達(dá)90%。
3.其他 異常凝血酶原（AP）、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、酸性同工鐵蛋白等在原發(fā)性肝癌時(shí)活力增加。
�。ǘ┏暀z查
對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，結(jié)合AFP有利于早期診斷�？娠@示直徑為2cm以上的腫瘤。
（三）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）
是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。陽(yáng)性率在90%以上，對(duì)1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80%以上。
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能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率為87%，結(jié)合AFP檢查常用于診斷小肝癌。
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有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位病變的鑒別。
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MRI檢查無(wú)電離輻射，無(wú)需造影劑，可以三維成像，因此，在肝癌的診斷上優(yōu)于CT。
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在超聲或CT引導(dǎo)下可穿刺癌結(jié)節(jié)、吸取癌組織檢查可獲病理診斷。
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疑為肝癌的病人，經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷的，如病人情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭(zhēng)取早期診斷和手術(shù)治療。
四、治療原則
1.手術(shù)治療 手術(shù)切除是目前治療原發(fā)肝癌的最好方法。診斷明確者應(yīng)及早手術(shù)。
2.肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE） 對(duì)肝癌有較好療效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。
3.放射治療 本病對(duì)放療效果不佳，常用放射性60Co和直線加速器局部照射。目前趨向于手術(shù)、介入治療合并放療等聯(lián)合，放射治療有時(shí)可使腫瘤縮小，獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。
4.化學(xué)治療 適用于有肝外轉(zhuǎn)移者或肝內(nèi)播散嚴(yán)重者。肝動(dòng)脈內(nèi)插管局部化療優(yōu)于全身化療。常用藥物為阿霉素、順鉑、絲裂霉素、5-FU，還有卡培他濱、去氧氟尿苷等。
5.并發(fā)癥治療
五、護(hù)理措施
1.疼痛的護(hù)理
給病人創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，減輕病人的疼痛。
2.飲食護(hù)理
�。�1）應(yīng)提供高蛋白質(zhì)、適當(dāng)熱量、高維生素飲食。避免攝入高脂肪，高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加進(jìn)餐次數(shù)。進(jìn)食少者可給予支持療法，如靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
（2）必要時(shí)給予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性腦病傾向，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少，甚至?xí)航鞍踪|(zhì)飲食。有腹水時(shí)限制水的攝入，低鈉飲食。
3.病情監(jiān)測(cè)
（1）觀察有無(wú)肝區(qū)疼痛加重，有無(wú)發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。
�。�2）觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，有無(wú)肝昏迷先兆表現(xiàn)。
�。�3）密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，詢問(wèn)有無(wú)咽痛、咳嗽、腹瀉等感染跡象。病房應(yīng)定期紫外線消毒、加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理以預(yù)防感染。
4.化療的護(hù)理 做化療前應(yīng)向患者講解有關(guān)的副反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，幫助患者采取適當(dāng)?shù)拇胧┮员苊饣驕p輕副反應(yīng)。如惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)時(shí)，可采用深呼吸、少量多餐，遵醫(yī)囑使用止吐劑等方法來(lái)緩解癥狀。應(yīng)用化療藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物用法，正確操作，避免把化療藥漏到血管外，防止造成組織壞死。
5.預(yù)防感染
6.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后護(hù)理 術(shù)后由于肝動(dòng)脈供血量突然減少，可產(chǎn)生栓塞后綜合征，即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血清白蛋白降低、各種酶升高、肝功能異常等改變。應(yīng)給予以下護(hù)理：
�。�1）飲食：術(shù)后禁食2～3天，進(jìn)食初期進(jìn)流質(zhì)并少食多餐，可減輕惡心、嘔吐等不適癥狀。
�。�2）穿刺部位護(hù)理：穿刺部位壓迫止血15分鐘，再加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí).保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，并觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血。
�。�3）栓塞后綜合征護(hù)理：如腹痛于48小時(shí)內(nèi)可根據(jù)需要按醫(yī)囑注射哌替啶以緩解疼痛。發(fā)熱與栓塞有關(guān)，少數(shù)病人于術(shù)后4～8小時(shí)體溫升高，持續(xù)1周左右，應(yīng)觀察體溫變化，中、低度發(fā)熱不需特殊處理，持續(xù)高熱應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥處理。
�。�4）預(yù)防并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人深呼吸、排痰，預(yù)防肺部感染，必要時(shí)吸氧，以提高血氧分壓，有利于肝細(xì)胞的代謝。護(hù)理過(guò)程中防止肝性腦病的誘發(fā)因素，若病人出現(xiàn)性格、行為異常，應(yīng)予以高度重視，及早做有關(guān)檢查和處理。
�。�5）注意葡萄糖和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充：肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)1周后，因肝缺血影響肝糖原儲(chǔ)存和蛋白質(zhì)的合成，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白。適量補(bǔ)充葡萄糖液，并維持水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入量，以作為補(bǔ)液的依據(jù)。
例題：
原發(fā)性肝癌病人最突出的體征是：
A.腹水呈血性
B.腹膜刺激征
C.肝臟進(jìn)行性腫大
D.黃疸與發(fā)熱
E.腹壁靜脈曲張
『正確答案』C
2.原發(fā)性肝癌普查常先用
A.CT
B.AFP（胎甲球蛋白）
C.MRI（核磁共振）
D.AKP（堿性磷酸酶）
E.B超
『正確答案』B
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